### CONVENTION NATIONALE
DU 21 OCTOBRE 1993
DESTINEE A ORGANISER LES RAPPORTS
ENTRE LES MEDECINS LIBERAUX
ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE.

TITRE 01 - PRINCIPES GENERAUX
TITRE 02 - DELIVRANCE DES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX
TITRE 03 - SECTEURS CONVENTIONNELS
TITRE 04 - MAITRISE MEDICALISEE DE L'EVOLUTION DES DEPENSES
TITRE 05 - ADAPTATION DE LA PRATIQUE MEDICALE
TITRE 06 - FORMATION MEDICALE CONTINUE CONVENTIONNELLE
TITRE 07 - PARTENARIAT CONVENTIONNEL
TITRE 08 - DES TARIFS D'HONORAIRES
TITRE 09 - REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE
TITRE 10 - DUREE ET CONDITIONS D'APPLICATION DE LA CONVENTION

Entre, d'une part,

L'organisation syndicale représentative de médecins généralistes suivante:

La Confédération des syndicats médicaux français, représentée par son président, M. le docteur Maffioli;

Les organisations syndicales représentatives des médecins spécialistes suivantes:

La Confédération des syndicats médicaux français, représentée par son président, M. le docteur Maffioli;

Le Syndicat des médecins libéraux, représenté par son président, M. le docteur Cabrera,

et, d'autre part,

Les caisses nationales d'assurance maladie:

La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, représentée par son président, M. Mallet;

La Caisse centrale de mutualité sociale agricole, représentée par son président, M. Amis.

ci-dessous désignées sous le terme les "caisses nationales".

Les parties ci-dessus énumérées, signataires de la présente convention et de ses annexes, sont désignées sous le terme de "parties signataires".

En application de l'article L. 162.5 modifié du code de la sécurité sociale, elles sont convenues le 21 octobre 1993 des termes de la convention qui suit.

PREAMBULE

Les parties signataires décident de poursuivre les objectifs suivants:

- garantir à tous les assurés sociaux, l'accès à des soins de qualité;

- garantir à tous les assurés sociaux un haut niveau de prestations, en excluant toute discrimination dans le niveau de remboursement;

- maintenir la forme libérale de l'exercice de la médecine;

- respecter le libre choix du malade et la liberté de prescription du médecin.

Les parties signataires se déclarent conscientes des difficultés économiques résultant de la conjoncture et de leurs conséquences sur les recettes de l'assurance maladie.

Elles contribuent, chacune pour ce qui la concerne, à la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses médicales tout en développant une médecine de qualité.

Pour répondre à ces objectifs, en liaison avec les autres professions de santé, les parties signataires décident:

- de mettre en application la maîtrise médicalisée, contractualisée et décentralisée de l'évolution des dépenses médicales par l'application des références médicales nationales opposables;

- d'adapter la pratique médicale, en particulier par la mise en oeuvre du dispositif de coordination des soins et de continuité des soins dans le but d'améliorer la qualité des soins et la maîtrise des dépenses;

- de respecter un équilibre conventionnel garantissant aux assurés sociaux un libre accès aux soins;

- de développer la formation médicale continue conventionnelle.

Les parties signataires considèrent que les différentes disciplines médicales doivent trouver dans le dispositif conventionnel les conditions nécessaires à l'exercice de leur profession et les moyens de participer pleinement à l'évolution du système de soins.

Dans le cadre de cette évolution, elles décident de mettre en oeuvre par l'adaptation de la pratique médicale les moyens d'une revalorisation de l'exercice de la médecine générale.

De plus, elles décident de rechercher les conditions propres à assurer le développement des plateaux techniques d'exploration et d'intervention en médecine ambulatoire, dans le strict respect des accords de chirurgie ambulatoire conclus entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats représentatifs des établissements de santé privés.

Les parties signataires reconnaissent la nécessité, préalablement à la conclusion des accords entre les établissements de santé privés et les caisses d'assurance maladie, d'une concertation entre les représentants des praticiens exerçant en hospitalisation privée et les caisses d'assurance maladie.

##### TITRE 1er - PRINCIPES GENERAUX

##### Article 1er - Champ d'application

La présente convention régit les rapports entre les caisses et les médecins légalement autorisés à exercer en France dans les conditions fixées par le titre 1er du livre IV du code de la santé publique et qui pratiquent une activité à titre libéral.

##### Article 2 - Des conditions de partenariat

La réalisation des conditions d'un partenariat conventionnel étroit et permanent, dans une confiance réciproque, est une condition indispensable au succès des ambitions conventionnelles.

Ce partenariat doit être fondé sur les principes suivants:

- il doit permettre à la profession médicale organisée, dans le respect de son autonomie, d'assumer pleinement ses différentes missions au service des assurés sociaux et ses responsabilités en ce qui concerne la qualité des soins, l'évaluation, la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses et la formation médicale continue conventionnelle;

- il doit préserver tant l'indépendance d'exercice des médecins conventionnés et les règles de la déontologie médicale, notamment le secret médical dans l'intérêt des patients, que l'exécution par les caisses de leur mission de service public;

- il doit être décentralisé: il convient de promouvoir un véritable partenariat permettant une mise en application au niveau local du dispositif conventionnel.

Son succès nécessite:

- une application réelle des textes conventionnels par chacun des partenaires et, particulièrement, la mise en place et le fonctionnement effectif des instances conventionnelles et des divers groupes de travail prévus par ces textes, ainsi que le respect des délais de remise de leurs conclusions;

- le respect par chacun des engagements souscrits;

- une coopération étroite des partenaires et une réflexion commune sur l'ensemble des données tant médicales qu'économiques, indispensables à la gestion de la convention.

Les syndicats médicaux et les caisses d'assurance maladie conjuguent leur action dans le respect de leur responsabilité respective pour assurer la collecte et l'étude des informations concernant l'évolution des dépenses médicales, la consommation de soins, l'épidémiologie et les conditions économiques de l'exercice médical.

Les caisses nationales s'engagent à informer annuellement les syndicats médicaux signataires des objectifs des enquêtes nationales qu'elles entendent faire diligenter conjointement par leurs services médicaux pour l'application de la présente convention au cours de l'année considérée. En contrepartie, les syndicats s'engagent à favoriser la participation des médecins à ces enquêtes, dès lors qu'ils auront été informés au préalable de la méthodologie de ces enquêtes.

Ces dispositions ne font pas obstacle aux enquêtes qu'entendent mener les caisses pour leur propre compte, conformément aux missions qui leur sont confiées par le code de la sécurité sociale.

Dans le cadre des contrôles qu'ils effectuent, les praticiens-conseils s'abstiennent d'informer le malade que son médecin traitant est l'objet de ces contrôles.

La conclusion de clauses locales permettant d'adapter la vie conventionnelle aux caractéristiques géographiques particulières et de favoriser les initiatives locales indispensables. Celles-ci sont soumises à validation des parties signataires.

Une intervention commune des partenaires conventionnels auprès des pouvoirs publics dès lors que l'évolution de la vie conventionnelle la rend nécessaire.

Toutes les règles, interprétations et modalités d'application de la présente convention qui sont arrêtées d'un commun accord sont diffusées sous signature conjointe des parties signataires, pour être opposables.

Les caisses nationales signataires s'engagent à ne pas mettre en place une médecine de caisse, ni définir, sans accord préalable avec les syndicats signataires, les conditions d'une éventuelle ouverture des centres de soins du régime minier.

##### TITRE II - DELIVRANCE DES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX

##### Article 3 - Principe du libre choix

Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les médecins légalement autorisés à exercer en France.

Les caisses s'engagent à ne faire aucune discrimination entre tous les médecins placés sous le régime de la présente convention.

Toutefois, si l'assuré fait appel, sans motif justifié sur le plan des techniques médicales, à un médecin qui ne réside pas dans la même agglomération ou, à défaut, dans l'agglomération la plus proche, les caisses ne participent pas aux dépenses supplémentaires qui peuvent résulter de ce choix.

Pour faciliter le libre choix du praticien, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles et actualisées sur la situation des praticiens de leur circonscription au regard de la présente convention, notamment sur leur situation par rapport aux secteurs conventionnels.

Les caisses font connaître aux assurés, conformément à l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, les sanctions comportant interdiction pour un médecin de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, ainsi que les éventuelles mesures de déconventionnement.

De leur côté, les médecins doivent informer leurs patients de leur situation au regard de la présente convention, notamment de leurs choix de secteur tarifaire, au moyen d'un affichage explicite dans leur salle d'attente.

##### Article 4 - Délivrance des soins

Les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état de santé.

Les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.

Conformément aux dispositions de l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale, les médecins observent, dans tous leurs actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement.

Les médecins se proposent également de faire un bon usage des soins en s'attachant à faire correspondre au mieux les actes médicaux et les prescriptions à l'état de chaque malade.

##### Article 5 - Feuilles de soins

##### Paragraphe 1 - Imprimés nationaux

Les médecins s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, autres imprimés ou documents homologués par le ministère de tutelle, fournis par les caisses, ou d'un modèle agréé par celles-ci. Lorsque ces imprimés ne sont pas préidentifiés (imprimés A.T., cures thermales...), les praticiens doivent y reporter leur identification nominale et codée.

Les caisses nationales signataires s'engagent à consulter les organisations médicales signataires préalablement à toute création ou modification d'imprimés.

##### Paragraphe 2 - Adaptation aux nouvelles techniques

Pour faciliter les relations entre les médecins et les caisses, les parties signataires considèrent qu'elles doivent s'adapter à l'évolution des moyens de communication et prendre en compte l'usage des nouvelles techniques, notamment informatiques.

L'utilisation de nouvelles techniques de transmission des informations dans le cadre conventionnel devra faire l'objet, le cas échéant, d'un avenant conventionnel.

Les parties signataires s'interdisent de mettre en oeuvre toute technique nouvelle de recueil ou de transfert des données (visant notamment à remplacer les feuilles de soins) sans information préalable de l'ensemble des partenaires conventionnels. Le cas échéant, le bilan de telles expériences leur est communiqué.

##### Paragraphe 3 - Cotation des actes et codages

Lors de chaque acte médical, le médecin porte sur la feuille de soins toutes les indications utiles correspondant à cet acte, telles que prévues par les articles R. 162-52 et R. 321-1 du code de la sécurité sociale et la Nomenclature générale des actes professionnels, et notamment le code correspondant à l'acte et à la pathologie dans les conditions fixées par la législation et la réglementation en vigueur.

Les parties signataires s'engagent chacune pour ce qui la concerne à faciliter la mise en oeuvre des codages dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur selon les principes suivants:

1. Les praticiens sont tenus de coder leurs actes conformément au code de la sécurité sociale. Ces informations sont destinées aux organismes d'assurance maladie;

2. Les praticiens transmettent également ces données aux organismes de traitement créés ou agréés par la profession médicale. Le financement de ces organismes relève de la responsabilité de la profession médicale;

3. Les organismes d'assurance maladie sont tenus de transmettre aux unions professionnelles toutes les données issues du traitement des informations codées, qu'elles soient agrégées ou individuelles. Celles-ci sont obligatoirement non nominatives pour ce qui concerne les patients. De même, les organismes de traitement évoqués à l'alinéa 2 sont tenus de transmettre, dans les mêmes conditions, les données issues de leur traitement aux caisses d'assurance maladie.

A titre transitoire, elles décident de mettre en oeuvre un codage spécifique et temporaire des actes pouvant relever des références médicales nationales dans les conditions précisées à l'article 15.

La prestation des soins doit être mentionnée au jour le jour dans la limite de la période de validité de la feuille de soins.

En aucun cas, la feuille de soins ne doit être conservée par le médecin, à l'exception des situations de paiement différé prévues à l'article 7, paragraphe 2.

##### Paragraphe 4 - Arrêt de travail

Le praticien indique, s'il y a lieu et lorsqu'il s'agit de l'assuré lui- même, le dernier jour de l'arrêt de travail qu'il juge médicalement nécessaire. Il indique également sur le volet confidentiel destiné au médecin conseil, en accord avec le malade, le motif médical ou le diagnostic.

##### Paragraphe 5 - Honoraires

Le médecin est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins, l'intégralité des honoraires demandés à l'assuré correspondant aux actes d'investigation et de traitement, y compris ceux hors nomenclature à l'aide de la mention H.N.

Il ne donne l'acquit par une signature manuscrite portée dans la colonne prévue à cet effet que pour les actes qu'il a accomplis personnellement et pour lesquels il a perçu des honoraires, réserve faite des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais (article 7, paragraphe 2).

##### Paragraphe 6 - Personnel salarié du médecin

Lorsque les actes sont effectués par un auxiliaire médical, salarié d'un médecin:

- les feuilles de soins, sur lesquelles sont portés les actes, doivent permettre l'identification nominale et codée du médecin employeur, suivie de l'identification de l'auxiliaire médical;

- l'auxiliaire médical atteste la prestation de l'acte et le médecin le paiement des honoraires.

La signature du médecin sur la feuille de soins engage sa responsabilité sur l'application, par l'auxiliaire médical, des cotations de la Nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs conventionnels en vigueur.

##### Paragraphe 7 - Situation du remplaçant

Le remplaçant du médecin placé sous le régime de la présente convention est tenu de se conformer à l'ensemble du dispositif conventionnel. Il est informé de ses obligations par le médecin remplacé.

Le médecin remplacé s'interdit toute activité médicale dans le cadre conventionnel durant cette période.

Le remplaçant adopte la situation du remplacé, à l'exception du D.P., au regard des secteurs conventionnels visés au titre III de la convention, sauf en ce qui concerne sa situation au regard des avantages sociaux.

Il indique sa situation de remplaçant et son numéro d'inscription à l'ordre des médecins ou, à défaut, le numéro attribué par la caisse, dans le pavé d'identification prévu à cet effet sur les différents imprimés de facturation.

Les parties signataires conviennent de la nécessité de mettre en oeuvre des moyens permettant d'identifier et de suivre l'activité des remplaçants.

Le remplaçant est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription à l'ordre de son département s'il y a lieu, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplaçant.

##### Article 6 - Rédaction des ordonnances

Le médecin formule ses prescriptions sur une ordonnance portant de façon lisible son nom, son adresse, sa discipline et son numéro d'identification. Les prescriptions sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision possible, notamment en ce qui concerne la durée du traitement.

Lorsque le patient est atteint d'une affection de longue durée exonérante en application du code de la sécurité sociale, le praticien utilise obligatoirement l'ordonnancier bi-zone lorsqu'il établit une prescription en rapport avec l'affection de longue durée ou lorsque au cours d'une même séance il établit une prescription en rapport avec l'affection de longue durée et une prescription relative à une affection intercurrente.

Lorsque la prescription de médicaments correspond à un traitement d'une durée supérieure à un mois, le médecin doit expressément mentionner sur l'ordonnance le nombre de renouvellements nécessaires par période maximale d'un mois, dans la limite de six mois de traitement, conformément à l'article R. 5-148 bis du code de la santé publique.

Le manquement aux dispositions des alinéas 1, 2 et 3 du présent article peut entraîner l'application de l'une des sanctions prévues à l'article 35 de la présente convention.

L'ordonnance est établie en double exemplaire. L'un est la propriété du malade, l'autre est communiqué aux caisses selon des modalités déterminées par voie réglementaire.

Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions:

1. De médicaments;
2. De produits ou d'objets que le malade doit se procurer chez des fournisseurs différents;
3. De soins à effectuer par des auxiliaires médicaux;
4. D'examens de laboratoire.

Le médecin ne peut utiliser des ordonnances dont l'impression est pré- établie. Cette disposition ne s'applique ni aux modalités pratiques de préparation à un examen ou d'administration de traitement ni aux prescriptions diététiques.

En cas d'établissement d'une ordonnance, le médecin porte la lettre "O" dans la colonne prévue à cet effet, sur la feuille de soins.

En cas d'ordonnances multiples, il porte les indications "O2", "O3".

##### Article 7 - Paiement des honoraires

##### Paragraphe 1 - Principe du règlement direct

Le malade règle directement au médecin ses honoraires. Il n'y a lieu à remboursement de l'assuré que pour les actes inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels pour lesquels les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.

Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, le médecin porte, sur la feuille de soins, la mention Acte gratuit.

##### Paragraphe 2 - Modalités particulières

a) Actes réalisés dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier:

Pour les actes médicaux effectués dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier, avec ou sans hébergement, à l'exclusion des soins externes, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un imprimé de facturation groupée.

Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée, selon son choix:

- soit globalement à un médecin, désigné par ses confrères, ou à une société de médecins ou un groupement de médecins exerçant dans l'établissement;

- soit individuellement, à chaque praticien;

b) Actes réalisés dans le secteur libéral d'un établissement public de santé:

L'ensemble des actes dispensés, dans le secteur libéral d'un établissement public de santé, avec ou sans hébergement à l'exclusion des soins externes, ainsi que le montant correspondant aux frais sont facturés individuellement.

Le médecin temps plein hospitalier qui exerce une activité libérale, dans le cadre de la présente convention ou dans le cadre du secteur privé hospitalier, au sein d'un établissement public, avec ou sans hébergement à l'exclusion des soins externes, peut opter, en application de l'article 8 du décret No 87-944 du 25 novembre 1987 pour la perception de ses honoraires par ledit établissement.

Les parties législatives locales ont communication du compte rendu de la commission de suivi de l'activité libérale des praticiens hospitaliers des établissements relevant de leur circonscription;

c) Dispense de l'avance des frais:

L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, au moyen d'un titre de paiement appelé titre- médecin. Cette modalité est applicable aux cas suivants:

Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à:

50 pour les actes en K ou KC;
70 pour les actes en Z.

Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.

L'assuré règle au praticien le montant du ticket modérateur et les dépassements autorisés.

Des accords locaux préalablement soumis à l'approbation des parties signataires peuvent être conclus pour permettre la pratique d'autres formes de dispense d'avance des frais, notamment pour les actes d'urgences, les soins coordonnés à domicile et pour les soins destinés aux patients en situation de précarité.

##### TITRE III - SECTEURS CONVENTIONNELS

Les parties signataires affirment qu'il est de leur responsabilité conventionnelle de garantir à tous les assurés la liberté d'accéder à des soins de qualité, à tarifs opposables.

##### Article 8 - Secteur à honoraires opposables

##### Paragraphe 1 - Fixation des honoraires

Les médecins, exerçant dans le secteur à honoraires opposables s'engagent à respecter les tarifs fixés en annexe de la présente convention.

Le médecin s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après:

- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade.

L'indication du dépassement est portée sur la feuille de soins avec la mention D.E.

Le praticien doit informer le malade du montant du dépassement et de son motif.

Dans tous les cas, le dépassement indiqué sur la feuille de soins, porte sur l'acte principal effectué par le praticien et non sur les frais accessoires.

- médecin bénéficiaire d'un droit permanent à dépassement.

Les médecins titulaires du D.P., sous l'empire de conventions précédentes, conservent ce droit.

Dans ces deux situations, le médecin fixe ses honoraires avec tact et mesure conformément à l'article 70 du code de déontologie médicale.

##### Paragraphe 2 - Participation des caisses au financement des avantages sociaux

En contrepartie de l'engagement conventionnel des médecins et sous réserve des dispositions de l'article 35, les caisses participent dans le cadre de la réglementation en vigueur au financement des cotisations d'assurance maladie, des allocations familiales et de l'avantage supplémentaire vieillesse.

En ce qui concerne l'avantage supplémentaire vieillesse, soucieuses d'assurer la pérennité du régime, les parties signataires s'engagent à participer au groupe de travail mis en place sous la responsabilité de l'I.G.A.S. sur la réforme de l'avantage supplémentaire vieillesse associant tous les financeurs du régime et l'Etat. Ce groupe de travail est chargé de dégager, avant la fin de l'année 1993, les propositions à même de permettre l'adaptation et la sauvegarde du régime en tenant notamment compte des nécessités suivantes:

- réorganisation institutionnelle:
- cohérence avec les régimes de retraite des autres professions;
- renforcement de la contributivité des actifs;
- déconnexion des lettres clés servant au calcul respectif des contributions et des prestations.

Les dispositions appliquées à la date d'entrée en vigueur de la convention concernant l'avantage supplémentaire vieillesse le resteront jusqu'à parution d'un nouveau texte réglementaire.

Une information sur les résultats financiers du régime d'assurance maladie des praticiens conventionnés sera présentée chaque année aux parties signataires.

Les parties signataires conviennent de proposer des aménagements à apporter au régime de l'assurance maternité.

##### Article 9 - Secteur à honoraires différents

Les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ont la possibilité de dépasser les tarifs conventionnels, avec tact et mesure, conformément à l'article 70 du code de déontologie.

1. Les praticiens qui, à la date d'application de la présente convention, sont autorisés à pratiquer des honoraires différents conservent ce droit.

2. Les médecins qui, à compter de la date d'application de la présente convention, s'installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires de titres énumérés ci-après: ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un C.H.U., ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret No 84-131 du 24 février 1984, peuvent opter pour le secteur à honoraires différents.

##### Article 10 - Secteur optionnel

Les parties signataires conviennent d'examiner les conditions d'un nouvel équilibre conventionnel en étudiant la création d'un secteur optionnel destiné à remplacer progressivement les deux secteurs existants, valorisant les actes intellectuels et promouvant dans l'activité quotidienne la qualité des soins et la maîtrise médicalisée.

Un avenant à la convention précisera, au plus tard dans les neuf mois suivant l'entrée en vigueur de la présente convention, les modalités d'application de ce dispositif, et notamment les conditions dans lesquelles les praticiens relevant du secteur optionnel pourront bénéficier d'un supplément d'honoraires remboursable et s'affilier à la C.A.N.A.M. pour le risque maladie.

##### Article 11 - Fiscalité

Les caisses s'engagent à communiquer chaque année, et si possible avant le 31 janvier, aux praticiens exerçant sous le régime de la présente convention le montant global des honoraires qu'elles sont tenues de déclarer à l'administration fiscale et d'une manière générale à adresser aux médecins les documents identiques à ceux remis à l'administration fiscale.

##### TITRE IV - MAITRISE MEDICALISEE DE L'EVOLUTION DES DEPENSES

Les parties signataires sont convenues de la nécessité de maîtriser médicalement l'évolution des dépenses médicales et définissent ci-après les modalités de mise en oeuvre de cette maîtrise.

##### Article 12 - Principes de la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses

La maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses contribue au financement du progrès médical pour tous et à l'amélioration de la qualité des soins.

Y concourent:

- les références médicales nationales qui participent à la réalisation des objectifs prévisionnels et qui sont opposables à chaque praticien:

- les contrats locaux de maîtrise;

- les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales portant respectivement sur l'activité des médecins généralistes et des médecins spécialistes, tant en ce qui concerne les honoraires et rémunérations que les prescriptions;

- la coordination des différents intervenants du système de soins.

##### Article 13 - Mise en oeuvre de la maîtrise

Le dispositif de maîtrise est mis en oeuvre à deux niveaux, conformément aux dispositions de la loi du 4 janvier 1993:

- le niveau national, où sont élaborés les références médicales opposables et les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses qui concourent à la réalisation de la maîtrise médicalisée;

- le niveau local, où sont passés les contrats locaux de maîtrise des dépenses.

##### Article 14 - Elaboration des références médicales opposables

##### Paragraphe 1 - Thèmes médicaux

Les parties signataires déterminent des thèmes médicaux. Ces derniers peuvent concerner une pathologie, une technique ou un traitement.

Une première liste de vingt-quatre thèmes médicaux est fixée en annexe de la présente convention. Elle sera complétée avant le 15 décembre 1993 de façon que chaque discipline médicale soit concernée par au moins deux thèmes représentant une part significative de son activité.

##### Paragraphe 2 - Recommandations

Les recommandations sont des propositions de bonnes pratiques ou de stratégie diagnostique ou thérapeutique établies méthodiquement, améliorables en permanence, destinées à aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés.

Les recommandations contribuent à l'émergence progressive de nouvelles références médicales.

Ces recommandations sont validées par des experts choisis conventionnellement, et à partir d'un cahier des charges arrêté par les parties signataires.

##### Paragraphe 3 - Références médicales opposables

Les références médicales concourent à la maîtrise médicalisée par la recherche permanente de la qualité des soins.

Les références médicales sont, d'une part, des critères scientifiques reconnus permettant notamment de définir les soins et prescriptions médicalement inutiles, d'autre part, des fréquences d'utilisation par patient de certains soins et prescriptions.

Les références médicales sont validées par des experts choisis par les parties signataires, et à partir d'un cahier des charges arrêté par elles.

Les parties signataires de la convention médicale, après avis du comité médical paritaire national, arrêtent une liste des références médicales qu'elles rendent ainsi opposables dans le cadre conventionnel à la pratique habituelle de chaque praticien en tenant compte de la nécessaire efficience des soins et, s'il y a lieu, de la spécificité de son exercice.

Cette liste de références médicales nationalement opposables peut être élargie à des nouvelles références élaborées par les instances conventionnelles locales et proposées par elles aux parties signataires.

Par ailleurs, dans le cadre du contrat local de maîtrise, les instances conventionnelles locales peuvent mettre en place des références médicales qui deviennent localement opposables après validation méthodologique par le comité médical paritaire national.

De même, les parties signataires estiment nécessaire d'élaborer des références médicales opposables à partir des données de l'A.M.M. et des recommandations que constituent les fiches de transparence.

Le contenu des références médicales opposables figure dans l'annexe conventionnelle annuelle établie avant le 15 décembre de chaque année.

Pour 1994, les parties signataires s'engagent à arrêter et à soumettre à l'approbation des pouvoirs publics, avant le 15 décembre 1993, l'annexe conventionnelle définissant les références médicales nationales opposables afférentes aux vingt-quatre thèmes visés au paragraphe 1 ci-dessus.

##### Paragraphe 4 - Mesure de l'impact des références médicales opposables

En vue de la fixation des objectifs visés à l'article 16, les parties signataires évaluent l'inflexion des dépenses prévisionnelles attendue de l'application des références médicales opposables qu'elles ont arrêtées.

##### Paragraphe 5 - Modalités de calcul de la retenue financière

Pour chaque référence médicale opposable, les parties signataires déterminent concomitamment une échelle des retenues financières visées à l'article L. 162-6-3 du code de la sécurité sociale. Ces retenues tiennent compte du coût et de la gravité appréciée médicalement des anomalies éventuellement constatées.

Pour chaque référence, si l'échelle précitée ne peut faire l'objet d'un accord conventionnel, la retenue financière est égale au coût des anomalies constatées.

En cas d'anomalies d'une importance particulière ou de récidives dans les conditions définies par le comité médical paritaire national, des sanctions complémentaires à la retenue financière peuvent être appliquées sous forme de suspension du conventionnement ou de déconventionnement.

##### Article 15 - Suivi des références médicales

Les parties signataires constatent l'absolue nécessité de suivre la consommation médicale rentrant dans le cadre des références médicales opposables. A cet effet et compte tenu notamment des délais nécessaires à la mise en oeuvre du codage généralisé des actes, prestations et pathologies, prévu par la loi du 4 janvier 1993, elles, décident de mettre en oeuvre un codage spécifique et temporaire des actes pouvant relever des références médicales nationales selon les modalités suivantes:

1. Les praticiens sont tenus de coder sur les imprimés de facturation conformément au code de la sécurité sociale les actes dont la liste figurera en annexe rentrant dans le cadre des références médicales nationales.

2. Ils transmettent également ces données aux organismes de traitement créés ou agréés par la profession médicale. Le financement de ces organismes relève de la responsabilité de la profession médicale.

3. Le codage des prescriptions lié à l'application des références médicales sera mis en place dans le cadre d'accords passés entre l'assurance maladie et les professionnels concernés.

4. Les régimes d'assurance maladie sont tenus de transmettre aux unions professionnelles toutes les données issues du traitement, qu'elles soient agrégées ou individuelles. Celles-ci sont non nominatives pour ce qui concerne les patients. De même, les organismes de traitement évoqués à l'alinéa 2 sont tenus de transmettre dans les mêmes conditions les données issues de leur traitement aux caisses d'assurance maladie.

5. Le présent dispositif cessera d'être opposable à quinconque dès la mise en vigueur du codage définitif prévu par la loi du 4 juin 1993.

6. Les parties signataires s'accordent pour assurer la permanence de ce dispositif dans l'attente du codage généralisé de la Nomenclature générale des actes professionnels et de la Nomenclature des actes de biologie médicale.

A cet effet, elles demanderont que l'agrément de la convention soit accompagné des textes législatifs ou réglementaires reprenant les droits et obligations ci-dessus définis.

##### Article 16 - Fixation des objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales

Chaque année avant le 15 décembre, les syndicats médicaux signataires et les caisses nationales d'assurance maladie fixent par annexe à la convention pour l'activité des médecins généralistes et spécialistes libéraux les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales prévus par l'article L. 162-6-1 du code de la sécurité sociale pour l'année suivante. Ces objectifs concernent, d'une part, les honoraires et rémunérations correspondant à une activité libérale conventionnelle des médecins, y compris les frais accessoires, et, d'autre part, les prescriptions.

Pour définir ces objectifs, les parties signataires s'appuient:

D'une part, sur l'évaluation de l'impact des références médicales opposables:

Cette évaluation est fondée sur:

- l'évaluation locale de l'application durant l'année antérieure des références médicales opposables réalisées par les instances conventionnelles nationales;

- l'avis circonstancié émis par les instances conventionnelles locales sur l'impact des références médicales opposables;

- la prise en compte des nouvelles références médicales opposables retenues par les instances conventionnelles nationales.

D'autre part sur la définition d'un taux d'évolution référentiel des dépenses médicales conformément aux critères définis à l'article L. 162-6-1, paragraphes 1 et 3 du code de la sécurité sociale.

Elles en déduisent les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses en tenant compte des accords de régulation passés avec les autres professions de santé.

Ces objectifs tiennent donc compte:

- des références médicales opposables;
- de la démographie générale;
- du vieillissement de la population;
- des maladies nouvelles et des conjonctures épidémiques;
- de la démographie médicale;
- de la coordination des différents intervenants du système soins et les transferts qui en découlent;
- du progrès technique et médical;
- des accords de régulation conclus avec les autres professions de santé.

Ils s'inscrivent dans la démarche de l'ensemble des professions de santé visant à améliorer les pratiques professionnelles et la qualité des soins.

Dans le respect de cette cohérence, les objectifs permettent d'assurer une juste rémunération des actes médicaux ainsi que la nécessaire optimisation des pratiques médicales et la maîtrise de l'évolution des volumes au regard des références médicales.

A défaut de signature avant le 15 décembre ou d'approbation avant le 31 décembre de l'annexe conventionnelle fixant les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, les objectifs prévisionnels et les tarifs en vigueur sont reconduits jusqu'à l'approbation d'une telle annexe et pour une période ne pouvant excéder une année.

Par dérogation aux dispositions du 1er alinéa du présent article, les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales pour l'année 1994 sont annexés à la présente convention.

##### Article 17 - Contrats locaux de maîtrise médicalisée d'évolution des dépenses médicales

Dans un délai maximum de six mois suivant l'entrée en vigueur de la convention ou de l'annexe annuelle fixant les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales et les références médicales opposables, les partenaires locaux de la convention médicale, dans le cadre des commissions conventionnelles paritaires locales et après consultation des comités médicaux paritaires locaux, sont tenus de conclure dans chaque circonscription de caisse un contrat local de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales.

Le contrat local de maîtrise est l'instrument essentiel d'un approfondissement progressif de la maîtrise médicalisée et de l'amélioration continue de son observance par les praticiens et les patients.

A ce titre, par le contrat local de maîtrise, les instances conventionnelles locales:

1. Elaborent les mesures de suivi des références médicales nationalement opposables qui sont considérées comme utiles au plan local;

2. Emettent un avis circonstancié sur l'impact local des références médicales opposables;

3. Peuvent définir les recommandations locales tirées de l'observation des pratiques locales et en évaluent l'impact;

4. Peuvent définir des références médicales qui ne deviennent localement opposables qu'après validation méthodologique par le comité médical paritaire national, et en évaluent l'impact;

5. Proposent, à partir de leur évaluation des recommandations et références médicales locales, aux parties signataires de nouvelles références médicales susceptibles de devenir nationalement opposables;

6. Affectent une fraction du produit des retenues financières définies à l'article 14, paragraphe 5 qui leur est allouée à l'amélioration de l'information des praticiens et des patients sur la maîtrise médicalisée.

Les commissions conventionnelles paritaires locales adressent, dans les quinze jours suivant leur signature, leurs contrats locaux de maîtrise aux parties signataires nationales qui formulent, le cas échéant, des observations.

##### Article 18 - Evaluation locale

Chaque commission conventionnelle paritaire locale dresse un bilan annuel concernant, d'une part, les avis circonstanciés sur l'impact local des références médicales opposables et, d'autre part, l'évaluation des recommandations et références médicales locales prévues à l'article 17.

##### Article 19 - Evaluation nationale de l'application des références médicales opposables

1. Les bilans locaux sont envoyés par les commissions conventionnelles paritaires locales aux parties signataires nationales dans les quinze jours suivant leur réalisation en vue de permettre l'établissement, avec le concours du comité médical paritaire national, d'un bilan national.

2. Les parties conventionnelles nationales évaluent l'impact des références médicales opposables sur les dépenses médicales tous régimes.

Cette évaluation comporte:

- le bilan de la maîtrise médicalisée;

- l'analyse des écarts éventuels par rapport aux objectifs qualitatifs et financiers;

- la définition des actions correctrices à entreprendre dans le cadre conventionnel.

##### Article 20 - Procédures de mise en oeuvre de l'opposabilité des références médicales

##### Paragraphe 1

Au vu des critères d'opposabilité des références médicales visés à l'article 14, paragraphe 3, du recueil et du traitement des données conventionnellement définies, l'examen d'une situation comportant potentiellement des anomalies par rapport aux références médicales opposables et concernant un praticien traitant est réalisé à l'initiative d'au moins un des partenaires des instances conventionnelles locales. Le comité médical paritaire local en est saisi et le praticien intéressé en est simultanément informé.

Le comité médical paritaire local instruit le dossier et vérifie notamment le respect des durées significatives d'observation propres à chaque référence médicale opposable dans la pratique habituelle du praticien en cause. A la demande de ce dernier, il procède à son audition dans les trente jours suivant sa saisine initiale. Dans les quinze jours suivant l'audition et au plus tard dans les quarante-cinq jours suivant sa saisine initiale, il prend sa décision: celle-ci constate ou non l'existence, et le coût de l'anomalie, ainsi que sa gravité appréciée médicalement, conformément à l'article 14, paragraphe 5.

A défaut de décision dans les quarante-cinq jours précités, ses compétences sont exercées par le comité médical paritaire national qui se prononce dans les trente jours au plus tard suivant sa saisine du dossier.

En cas de partage des voix au sein d'un comité médical paritaire local ou du comité médical paritaire national, un second vote est de droit, la voix du président est alors prépondérante.

##### Paragraphe 2

Au vu du constat du comité médical paritaire local, la caisse primaire notifie, par lettre recommandée avec accusé de réception, le montant de la retenue financière exigible au praticien traitant suivant les modalités fixées par l'article L. 162.6.3 du code de la sécurité sociale. Le ou les montant(s) exigible(s) sur une année civile ne peuvent excéder le montant annuel des cotisations sociales du praticien en cause, prises en charge par l'assurance maladie.

Si le praticien a choisi de pratiquer des honoraires différents, le ou les montant(s) exigibles(s) sur une année civile visé(s) à l'alinéa précédent ne peuvent excéder le montant annuel des cotisations sociales que l'assurance maladie aurait prises en charge si ce praticien exerçait dans le secteur à honoraires opposables.

La décision est signifiée au praticien et simultanément aux syndicats médicaux signataires et aux deux caisses des autres régimes. Le praticien peut faire appel de cette décision devant le comité médical paritaire national dans un délai de 8 jours suivant la notification de la décision. Cet appel est suspensif. Le comité médical paritaire national dispose de 15 jours à compter de la réception de l'appel pour y faire droit et se prononcer.

##### Paragraphe 3

Le produit des retenues financières est réparti entre les trois régimes d'assurance maladie.

Les caisses peuvent allouer une fraction de ce montant, définie conventionnellement aux instances locales, notamment en vue de l'amélioration de l'information des praticiens et des patients sur la maîtrise.

Les conditions de versement de ces dotations sont définies localement.

##### TITRE V - ADAPTATION DE LA PRATIQUE MEDICALE

##### Section I - Suivi médical du malade

Les parties signataires considèrent que l'amélioration de la qualité des soins et la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses médicales implique la responsabilisation du malade, dans le cadre d'une adaptation de la pratique médicale favorisant la coordination et la continuité des soins ainsi qu'un meilleur suivi des malades atteints d'une affection de longue durée exonérante.

##### CHAPITRE Ier - De la coordination et de la continuité des soins

##### Article 21

La coordination des soins représente une contribution essentielle à l'amélioration permanente de la qualité de soins. Elle participe à la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses.

Cette contribution implique complémentarité et coordination entre les différents acteurs du système de soins et principalement médicaux qu'ils exercent en établissements de soins, centres de santé ou en cabinets, qu'ils soient généralistes ou spécialistes.

La définition des rôles et missions de chaque acteur, en particulier médecins généralistes et spécialistes, et une prise de conscience par le patient de l'intérêt de la coordination et du dossier médical pour sa santé sont des conditions nécessaires au développement de la coordination.

La continuité des soins repose sur la mise en place d'un dossier médical du patient. Il est l'un des éléments essentiels de la coordination des différents acteurs du système de santé.

Ce dossier médical est nécessaire à l'amélioration de la qualité des soins dans l'intérêt du patient. C'est un élément indispensable de santé publique.

Ce dossier est la propriété du patient, il est couvert par le secret médical. Il permet de réaliser la synthèse médicale, diagnostique et thérapeutique, ainsi qu'un véritable suivi médical du patient afin d'éviter, entre autres, les risques d'interactions médicamenteuses ou de redondance et d'adopter une démarche préventive et prospective en vue de la délivrance de soins médicalement utiles au meilleur coût.

Le principe du dossier médical unique est unanimement admis par les partenaires conventionnels.

Les partenaires conventionnels estiment que le médecin généraliste a vocation naturelle à mettre en oeuvre le dossier médical et à en assurer le suivi.

Les parties conventionnelles déclarent que ce dispositif n'entravera pas le libre accès aux spécialistes ni aux généralistes.

Outre les éléments apportés par le médecin généraliste, le patient lui- même et l'ensemble des intervenants, ce dossier comprend tous les comptes rendus des actes, les prescriptions ainsi que les conclusions s'y rapportant et les interventions réalisées en secteur hospitalier privé ou public dans le respect des droits du patient.

Le contenu du dossier est codé dans le respect des lois et règlements en vigueur.

Tout médecin, généraliste, spécialiste, médecin-conseil des caisses a l'obligation d'informer les patients concernés par les dispositions relatives au dossier médical.

Le contenu du dossier médical type et du dossier reflet type sont établis en concertation entre les syndicats médicaux signataires et les services médicaux des caisses. Ils sont arrêtés et diffusés par les parties signataires après avis de la direction générale de la santé.

Les caisses fournissent au patient le dossier reflet.

Chaque patient concerné détient personnellement un dossier reflet de son dossier médical, destiné à l'information des divers intervenants. A cet effet, chaque intervenant porte sur ce dossier les actes et prescriptions effectués ainsi que les conclusions s'y rapportant qui sont transmises simultanément au médecin détenteur du dossier médical. La présentation de ce dossier, matériellement attestée par le médecin consulté, lors de chaque acte, conditionnera la prise en charge de ces actes afférents par l'assurance maladie.

Le dossier reflet est accessible à tout moment aux médecins conseils pour l'accomplissement de leurs missions.

Les partenaires conventionnels s'accordent pour retenir une approche pragmatique de la systématisation progressive du dossier médical.

Ce principe s'appliquera donc par étapes à des populations définies conventionnellement par avenant au-delà des dispositions arrêtées par la présente convention, à l'exception des enfants jusqu'à quinze ans qui bénéficient déjà du carnet de santé de l'enfant. Les conditions de généralisation de son emploi seront définies conventionnellement.

Dans le cadre du présent accord conventionnel, ce dossier médical est constitué au profit des personnes atteintes de polypathologie. La polypathologie, nonobstant les dispositions du code de la sécurité sociale afférentes aux seules polypathologies invalidantes, est définie pour l'application des dispositions du présent chapitre par un état pathologique résultant d'au moins deux affections constaté par tout médecin et nécessitant un suivi médical pendant six mois.

Chaque patient choisit librement le médecin généraliste auquel il confie la tenue de son dossier médical.

Le médecin assurant la continuité des soins réalise une consultation annuelle de synthèse honorée 2 C. Le double de cette synthèse est transmis par le patient aux services médicaux des caisses dans le mois qui suit.

Tout médecin acceptant de tenir le dossier médical d'un patient doit s'engager à assurer de façon effective la permanence des soins.

Les dispositions relatives à la mise en place, au contenu et à l'utilisation du dossier médical doivent faire l'objet de mesures réglementaires et légales précisant en particulier les devoirs respectifs de chacun des intéressés et les règles relatives aux manquements à leurs obligations, ainsi que la limitation de l'emploi du dossier médical aux seuls objets du présent chapitre.

##### CHAPITRE II - Suivi des malades atteints d'une affection de longue durée exonérante

##### Article 22

Soucieuse d'améliorer la qualité des soins et le suivi des malades atteints d'une affection de longue durée exonérante, les parties signataires conviennent d'aménager le protocole interrégimes d'examen spécial (P.I.R.E.S.) pour le transformer en document de diagnostic, de traitement de l'affection exonérante et de son évolution.

A cet effet, les parties signataires créeront par avenant et sous réserve de modification de la réglementation deux documents:

- l'un détenu par le praticien qui fait la demande d'exonération, dont le double sera destiné au médecin conseil, ou protocole interrégimes d'examen spécial, définira exactement les motifs de la demande d'exonération: données administratives et médicales permettant d'établir un diagnostic précis, les évolutions prévisibles de la maladie, le traitement à prévoir;

- l'autre, ou carnet de soins détenu par le malade, comportera, outre les informations administratives et médicales relatives à l'(ou les) affection(s) exonérant(s) telles que prévues dans le P.I.R.E.S., tous les examens, prescriptions, ainsi que les conclusions s'y rapportant. Ce dernier document sera utilisé, pendant toute la durée de l'exonération, par le malade et présenté lors de chaque consultation pour l'information du praticien. Celui-ci devra par ailleurs y inscrire tous les actes, prescriptions, investigations et conclusions en rapport avec l'affection exonérante, dans le cadre du traitement préconisé par le praticien qui a initié la demande d'exonération ainsi que les soins liés à une affection intercurrente.

Ce document sera tenu à la disposition des services médicaux des caisses sur leur demande.

Les parties signataires conviennent que le médecin généraliste est le plus à même d'assurer la continuité des soins pour ces malades.

En l'absence de médecin généraliste choisi par le patient atteint d'une seule affection justifiant l'exonération de longue durée, cette continuité est assurée par le médecin traitant, spécialiste de cette affection.

Les caisses s'engagent à envoyer au médecin traitant, sur sa demande, aux échéances prévues, le document permettant de prolonger ou non la reconnaissance de l'affection de longue durée.

L'avenant précisera le contenu, les modalités de mise en place ainsi que les droits et obligations de chacun.

Les parties signataires décident d'étudier les aménagements à apporter aux dispositifs de suivi médical du malade prévu dans la présente section au bénéfice des patients multi-consultants.

##### Section II - Soins coordonnés à domicile

##### Article 23 - Soins coordonnés à domicile

Les parties signataires en recherchant l'accord des partenaires locaux décident de mettre en place sur quinze sites une expérimentation des soins coordonnés à domicile au profit des personnes âgées souffrant de pathologies aiguës dont la liste aura été établie en commun entre les parties signataires.

Ces expérimentations se dérouleront dans les conditions définies dans le cadre d'un accord national définissant:

- le champ d'application;
- les personnes âgées, leurs pathologies;
- les modalités d'agrément de l'association expérimentatrice;
- les modalités de financement et de facturation;
- le suivi médical et l'évaluation;
- la durée de l'expérimentation...

Cet accord détermine les conditions dans lesquelles seront engagées, suivies, financées et évaluées ces expérimentations.

##### Section III - Participation aux urgences

Une convention nationale tripartite entre les parties signataires et le ministre de tutelle fixe les principes de la participation des médecins à l'urgence médicale: participation au fonctionnement des centres de réception et de régulation des appels et réponse sur le terrain. Elle détermine les modalités de financement.

Une convention locale permettant les adaptations de la convention nationale, négociée avec l'ensemble des partenaires concernés (hôpitaux, caisses, médecins et autres partenaires locaux), définit les conditions de mise en place de la participation des médecins à la régulation et à la réponse sur le terrain ainsi que les modalités de financement adaptées aux besoins locaux. Ces conventions locales sont soumises à l'approbation des parties signataires et du ministre de tutelle et doivent faire l'objet d'une évaluation, dont la méthodologie et le financement sont fixés préalablement à la mise en place du dispositif.

Les parties signataires décident que les sites expérimentaux sont pérennisés à la date de mise en vigueur de la présente convention sur la base des conventions conclues entre les partenaires locaux.

##### Section IV - Plateaux techniques

##### Article 25 - Plateaux techniques

Les parties signataires conviennent de rechercher une procédure appropriée à l'étude des tarifs d'honoraires afférents aux actes médicaux nécessitant l'utilisation d'un plateau technique important, pour mieux prendre en compte son coût et l'investissement nécessaire.

##### TITRE VI - FORMATION MEDICALE CONTINUE CONVENTIONNELLE

Les parties signataires rappellent que la formation médicale continue porte sur l'entretien des connaissances, l'évolution des techniques et des pratiques diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que des pathologies, sur l'économie de la santé et sur la formation des représentants des médecins à la vie conventionnelle.

Elles se félicitent des acquis obtenus par l'application des dispositions de la convention de mars 1990 relatives à la formation médicale continue conventionnelle.

Elles considèrent que l'efficacité du dispositif de formation médicale continue conventionnelle peut encore être améliorée et décident à cette fin d'adopter les dispositions suivantes.

##### Article 26 - Du financement de la formation médicale continue conventionnelle

Le financement de la formation médicale continue conventionnelle, assis sur un prélèvement calculé à partir de la masse des honoraires médicaux et constituant la contribution conventionnelle des médecins, est gérée exclusivement par les syndicats médicaux signataires, le fonds d'assurance formation de la profession médicale étant maître d'oeuvre.

Le taux de cette contribution est fixé à 1,60 p. 1 000 de l'ensemble des honoraires opposables perçus par les médecins exerçant sous le régime de la convention au titre de la pénultième année. Elle est versée, chaque année, par douzième par les caisses nationales au Fonds d'assurance formation de la profession médicale: pour chaque caisse nationale, l'assiette visée ci- dessus est prise en compte à hauteur de la part respective que leur régime représente dans les dépenses d'assurance maladie au titre des honoraires médicaux.

Le financement de l'indemnisation des médecins stagiaires, constituant la contribution des caisses, est géré exclusivement par les caisses nationales signataires de la présente convention.

Le taux de cette contribution est fixé à 1,85 p. 1 000 de l'ensemble des honoraires opposables perçus par les médecins exerçant sous le régime de la convention au titre de la pénultième année. L'indemnité quotidienne de formation est forfaitaire. Sa valeur moyenne est fixée à 15 C et peut être modulée en fonction de la durée de la formation.

##### Article 27 - Des objectifs de la formation médicale continue conventionnelle

La formation médicale continue est un élément essentiel de la qualité et du bon usage des soins, elle concourt à la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses.

Afin d'atteindre pleinement ces objectifs, les parties signataires conviennent de tenir quatre fois par an un comité paritaire, dont la composition est fixée dans les mêmes conditions que celles prévues à l'article 32-1.

Ces réunions permettront:

- d'échanger toutes informations utiles sur les thèmes de formation définis par les syndicats médicaux et sur les critères d'indemnisation des médecins stagiaires définis par les caisses;

- de décider des thèmes de formation médicale continue conventionnelle ouvrant droit à indemnisation;

- d'arrêter le programme d'évaluation prévu à l'article 28.

Elles acceptent, par ailleurs, la présence d'observateurs de l'autre partie auprès de leurs propres instances chargées de la formation médicale continue conventionnelle.

Pour la réalisation de ce programme annuel de formation, les syndicats signataires confient au fonds d'assurance formation de la profession médicale de la profession médicale la charge du lancement d'un appel d'offres au niveau national et au niveau régional auprès de l'ensemble des organisateurs de la formation médicale continue.

Chaque année et, au plus tard, le 30 septembre, le fonds d'assurance formation de la profession médicale transmet aux parties signataires réunies en comité paritaire la liste des actions retenues après l'avis scientifique et pédagogique du comité d'experts que les syndicats signataires ont reconnu.

##### Article 28 - De l'évaluation des actions de formation médicale continue conventionnelle

Les actions de formation font l'objet d'une évaluation interne et d'une évaluation externe.

1. L'évaluation interne:

Celle-ci est confiée au comité d'experts prévu au dernier alinéa de l'article 27. Elle est financée par le fonds d'assurance formation de la profession médicale de la profession médicale.

2. L'évaluation externe:

Elle est assurée par appel d'offres, son financement est paritairement à la charge des syndicats médicaux signataires, d'une part, et des caisses signataires, d'autre part.

Les résultats de ces deux évaluations sont intégralement communiqués à chaque partie signataire.

Elles décident enfin de demander aux pouvoirs publics que soient adoptés les dispositifs législatifs et/ou réglementaires à même d'assurer la responsabilité exclusive de chaque partie sur le domaine de compétence précité et d'assurer la pérennisation des présentes dispositions.

##### TITRE VII - PARTENARIAT CONVENTIONNEL

##### Section I - Les instances de concertation

##### CHAPITRE Ier - Les instances nationales

##### Article 29 - Secrétariat permanent des parties signataires

Les parties signataires exercent leur rôle de décision, d'orientation et de coordination en assurant le suivi des différents aspects de la vie conventionnelle et la conduite des études nécessaires aux adaptations à lui apporter.

Elles conviennent, d'une part, d'organiser des réunions consacrées au suivi de l'activité conventionnelle et, d'autre part, de mettre en place un secrétariat technique permanent composé de représentants, désignés par chacune des caisses nationales et des organisations syndicales médicales signataires, qui accomplissent les tâches qui leur sont confiées par les parties signataires.

Le secrétariat permanent est composé paritairement de représentants des caisses et des syndicats signataires. Il se réunit une fois par trimestre ou à la demande d'au moins deux parties signataires.

Le secrétariat permanent assure la continuité de la vie conventionnelle. Il prépare les séances des parties signataires et en assure le secrétariat. Il veille à la diffusion et au suivi des décisions qui y sont prises. Il assure la liaison entre les diverses instances nationales et locales et est informé de toutes les délibérations et décisions de celles-ci.

Son fonctionnement est assuré alternativement par période d'un an par un syndicat médical signataire et une caisse d'assurance maladie.

La présidence est assurée alternativement par période d'un an par un représentant d'un syndicat de médecins signataire et une caisse nationale d'assurance maladie.

##### Article 30 - Comité médical paritaire national

##### 1. Composition

Il est institué un comité médical paritaire national composé paritairement d'une délégation des caisses et d'une délégation des syndicats signataires.

La section professionnelle est composée paritairement de représentant des syndicats signataires de la convention nationale représentatifs, d'une part, des médecins généralistes et, d'autre part, des médecins spécialistes.

Dans l'attente des résultats des élections aux unions professionnelles, généralistes et spécialistes disposeront chacun de six sièges, qui seront attribués en nombre égal à chaque syndicat signataire de la convention et représentatif, d'une part, des généralistes et, d'autre part, des spécialistes.

Après les élections aux unions professionnelles, et dans un délai d'un mois suivant la publication de leurs résultats, la composition de la section professionnelle sera révisée comme suit:

- le nombre total des sièges de cette section sera fixé à huit;

- chaque syndicat représentatif, d'une part, des généralistes et, d'autre part, des spécialistes signataire de la présente convention, bénéficiera d'un siège;

- le nombre de sièges restants sera attribué en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées au niveau national, divisé par le nombre de sièges restant à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant à la plus forte moyenne.

Les régimes d'assurance maladie signataires de la convention désignent le nombre de médecins-conseils nécessaire pour assurer une composition paritaire au comité.

Un représentant du Conseil national de l'ordre des médecins ainsi qu'un médecin-conseil désigné par le régime général sont invités à participer aux travaux du comité national avec voix consultative.

Les représentants des organisations syndicales médicales ont droit à une indemnité de vacation et à une indemnité de déplacement dans les mêmes conditions que celles prévues pour les commissions conventionnelles paritaires locales.

##### 2. Rôle

En qualité de conseiller médical des parties signataires, il donne un avis sur les conditions de réalisation des actions décidées par celles-ci.

Il assure un rôle de conseil, de coordination, de proposition et d'information auprès des comités médicaux paritaires locaux.

Il exerce par ailleurs toutes les missions qui lui sont confiées dans le cadre du titre IV de la convention et, à ce titre:

- émet un avis sur la liste des références médicales nationales opposables présentées au parties signataires (article 14, paragraphe 3);

- valide, le cas échéant, la méthologie ayant conduit les instances conventionnelles locales à mettre en place des références médicales locales (article 14, paragraphe 3);

- participe à l'élaboration du bilan national dressé par les parties signataires à partir des bilans locaux envoyés par les commissions conventionnelles paritaires locales;

- se substitue, le cas échéant, aux comités médicaux paritaires locaux dans toutes leurs compétences en cas de carence de ces derniers (article 34).

Dans le cadre de la procédure de mise en oeuvre de l'opposabilité des références médicales visée à l'article 20, il instruit les dossiers qui lui sont transmis en appel.

Il définit les conditions dans lesquelles les anomalies d'une importance particulière ou la récidive peuvent donner lieu à sanctions complémentaires telles que prévues à l'article 14, paragraphe 5.

De même, il émet un avis sur tous les dossiers qui lui sont transmis par la Commission nationale de conciliation visée à l'article 36.

##### 3. Fonctionnement

La section professionnelle et la section sociale désignent chacune un président choisi parmi leurs membres.

Le président de la section professionnelle et de la section sociale assurent à tour de rôle, par période d'un an, la présidence du comité médical paritaire national.

Les décisions sont prises à la majorité des deux tiers des voix dans chacune des sections le composant.

En cas de partage des voix, il est procédé à un deuxième vote. La voix du président est alors prépondérante.

##### Article 31 - Groupes techniques nationaux

Il est institué auprès des parties signataires un comité de suivi statistique composé paritairement de représentants des caisses et des syndicats médicaux signataires. Il se réunit chaque trimestre.

Il est chargé de rassembler et d'étudier les informations concernant l'évolution des dépenses de santé, d'assurance maladie, de la consommation de soins, ainsi que celle de l'activité et des conditions économiques de l'exercice médical.

Le secrétariat permanent des parties signataires est par ailleurs habilité à constituer en tant que de besoin des groupes de travail paritaires techniques. Il définit leur mission et leur durée de fonctionnement.

##### CHAPITRE II - Les instances locales

##### Article 32 - La commission conventionnelle paritaire locale

Il est institué une commission conventionnelle paritaire locale dans chaque circonscription de caisse primaire d'assurance maladie, composée paritairement des représentants des caisses et des syndicats signataires de la convention.

##### 1. Composition

Section professionnelle:

Dans l'attente du résultat des élections aux unions professionnelles des médecins, généralistes et spécialistes disposeront chacun de six sièges, qui seront attribués en nombre égal à chaque syndicat signataire de la convention régulièrement constitué au plan départemental et représentatif, d'une part, des généralistes, et d'autre part, des spécialistes.

Après les élections aux unions de médecins, et dans le délai d'un mois suivant la publication de leurs résultats, la composition de ladite section professionnelle sera revue comme suit:

- le nombre total de sièges de la section sera fixé à huit, soit quatre représentants des généralistes et quatre représentants des spécialistes;

- la répartition des sièges s'opérera en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées dans chaque département divisé par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant à la plus forte moyenne.

Section sociale:

La section sociale comprend dans l'attente des résultats aux élections des unions professionnelles:

Douze représentants désignés par les caisses du département (ou de la circonscription) relevant des caisses nationales signataires de la convention.

Les membres de la section sociale sont désignés à raison de:
Six pour la C.P.A.M.;
Quatre pour la M.S.A.;
Deux pour la C.M.R.

Après les élections aux unions professionnelles, le nombre de sièges de la section sociale sera fixé à huit et répartis ainsi:
Quatre pour la C.P.A.M.:
Deux pour la M.S.A.;
Deux pour la C.M.R.

Une répartition différente des sièges au sein de la section sociale peut être adoptée après accord entre les représentants locaux des trois régimes maladie.

##### 2. Fonctionnement

La qualité de membre d'une profession de santé en exercice est incompatible avec celle de représentant d'un organisme d'assurance maladie.

Les organisations syndicales locales ainsi que les caisses peuvent désigner chacune, dans les mêmes conditions que leurs représentants titulaires, un nombre de représentants suppléants égal au nombre desdits titulaires.

Les membres suppléants ne siègent aux séances qu'en l'absence d'un des représentants titulaires appartenant à la même organisation syndicale ou à la même caisse.

Chaque section est assistée d'un nombre maximum de six conseillers avec voix consultative parmi lesquels figurent pour la section sociale: le directeur et le médecin-conseil de chaque régime ou leurs représentants.

En cas de vacance de poste les parties intéressées pourvoient au remplacement de celui-ci dans les deux mois.

La section professionnelle et la section sociale désignent chacune un président choisi parmi leurs membres. Le président de la section professionnelle et de la section sociale assurent, à tour de rôle, par période d'un an, la présidence et la vice-présidence de la commission conventionnelle paritaire locale.

A la demande de la commission conventionnelle paritaire locale ou à la demande conjointe du président et du vice-président, toute personne considérée comme expert peut être convoquée à une réunion de la commission. Elle ne participe à la commission que pour le point de l'ordre du jour où sa compétence a été requise.

Les représentants des syndicats professionnels membres de la commission conventionnelle paritaire locale perçoivent une indemnité de déplacement dans les conditions prévues pour les administrateurs de caisses et une indemnité de vacation. Cette dernière est égale à 6 C. par réunion.

La commission conventionnelle paritaire locale doit être mise en place deux mois au plus tard après l'entrée en vigueur de la convention.

##### 3. Rôle

La commission conventionnelle paritaire locale assure le bon fonctionnement de la convention par une collaboration permanente des caisses et des syndicats médicaux.

Elle s'efforce en conséquence de régler toute difficulté concernant l'application de la convention.

Elle prend en compte les avis formulés à sa demande par le comité médical paritaire local sur l'évolution de la consommation des soins dans la circonscription ainsi que tous autres éléments d'information disponibles: études statistiques, relevés collectifs d'activité et de prescriptions collectifs, statistiques clientèle.

A cet effet, les caisses mettent à la disposition des membres de la commission, dans la mesure de leur possibilité et à leur demande, tous éléments d'information statistiques nécessaires à leurs travaux. Elle charge un groupe de travail permanent composé paritairement d'analyser ces documents.

Dans le cadre de la maîtrise des dépenses, elle est tenue de conclure dans chaque circonscription de caisse un contrat local de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales dans les conditions fixées par l'article 17 de la convention et, à ce titre:

- élabore des mesures de suivi des recommandations médicales nationales opposables considérées comme prioritaires au plan local;
- émet un avis sur l'impact des recommandations médicales nationales opposables;
- peut définir des recommandations locales;
- peut définir des références médicales locales;
- fait des propositions de recommandations et de références aux parties signataires;
- informe les praticiens et les patients sur la maîtrise médicalisée.

Chaque année, elle dresse un bilan local de l'application de la maîtrise et l'adresse aux parties signataires.

La commission adresse également aux parties signataires un procès-verbal de chacune de ses séances ainsi qu'un rapport annuel d'activité.

Enfin, elle exerce toute attribution fixée par les articles relatifs au non-respect des tarifs et des dispositions conventionnelles.

##### 4. Fonctionnement de la commission

La commission conventionnelle paritaire locale se réunit en tout lieu qu'elle choisit à cet effet.

Le secrétariat administratif est assuré par un membre de l'une des sections après accord de la commission.

La commission conventionnelle paritaire locale fixe en fin de séance la date et l'ordre du jour de la réunion suivante.

L'ordre du jour ainsi défini est établi par le président et le vice- président.

L'inscription d'une question à l'ordre du jour réclamée au moins quinze jours avant la réunion suivante, par la majorité d'une des deux sections, est de droit.

Les convocations sont adressées par le secrétariat aux membres de la commission au moins dix jours francs, sauf urgence, avant la date de la réunion, accompagnées de la documentation y afférente.

La commission conventionnelle paritaire locale se réunit chaque fois qu'il est nécessaire et au moins cinq fois par an.

La réunion est de droit si elle est demandée par le président, le vice- président ou à la majorité de l'une ou l'autre des sections.

La commission conventionnelle paritaire locale se prononce à la majorité des deux tiers des voix exprimées dans chacune des sections la composant.

En cas de partage des voix, un deuxième vote est de droit immédiatement, la voix du président est alors prépondérante.

En cas de carence constatée notifiée au secrétariat permanent des parties signataires (relative à la mise en place, au fonctionnement et à l'absence de prise de décisions), les caisses exercent durant cette période les missions au lieu et place des commissions conventionnelles paritaires locales.

Les délibérations de la commission conventionnelle paritaire locale font l'objet de procès-verbaux conservés au secrétariat administratif et signés par le président et le vice-président de la commission ou à défaut, par un membre de chacune des sections ayant pris part à la réunion.

Ces procès-verbaux sont adressés aux membres de la commission, titulaires et suppléants, et sont soumis pour approbation lors de la réunion suivante.

##### Article 33 - Le comité régional d'observation

Il est institué un comité régional d'observation dans chacune des circonscriptions visée par le décret No 67-966 du 27 octobre 1967.

Il est mis en place à l'initiative des instances paritaires locales dans le trimestre qui suit l'entrée en vigueur de la présente convention.

##### 1. Composition

Le comité régional d'observation, émanation des commissions conventionnelles paritaires locales, est composé paritairement d'une section professionnelle et d'une section sociale.

##### 2. Attributions

Le comité régional d'observation est chargé:

- d'analyser l'évolution des dépenses médicales de la région, sous le double aspect des honoraires et des prescriptions;

- de suivre l'activité de certaines spécialités médicales, en raison de leur faible poids au niveau local. Cette action est menée en étroite concertation avec les commissions conventionnelles paritaires locales du lieu d'implantation de ces professionnels;

- d'assurer toute autre mission qui lui sera confiée par les instances conventionnelles.

Il informe les commissions conventionnelles paritaires locales de la circonscription de l'ensemble de ses travaux et transmet un bilan annuel d'activité au secrétariat des parties signataires.

##### Article 34 - Le comité médical paritaire local

##### 1. Composition

Le comité médical paritaire local institué par la convention est composé d'une délégation des caisses et d'une délégation des syndicats signataires désignée dans les mêmes conditions que celles visées à l'article 30 de la convention:

Un représentant du conseil de l'ordre des médecins ainsi que le médecin- conseil régional du régime général ou son représentant sont invités à participer aux travaux du comité avec voix consultative.

Les organisations syndicales ainsi que les services médicaux des caisses peuvent désigner chacune, dans les mêmes conditions que leurs représentants, un nombre de représentants suppléants égal au nombre desdits titulaires.

Les experts n'interviennent que sur le point de l'ordre du jour où leur compétence a été requise.

Le comité médical paritaire local invite, chaque fois qu'il est nécessaire, les directeurs des caisses d'assurance maladie. Il les reçoit également, à leur demande, pour l'étude d'un problème précis.

Le comité médical paritaire local délibère hors de la présence des experts et des directeurs.

Le comité médical paritaire local est mis en place dans les deux mois qui suivent l'entrée en vigueur de la présente convention.

Présidence:

La section professionnelle et la section des médecins-conseils élisent l'une et l'autre un président choisi parmi leurs membres. Ces présidents assurent à tour de rôle, par période d'un an, la présidence et la vice- présidence du comité médical paritaire local.

Indemnités de vacation:

Les représentants des syndicats médicaux perçoivent une indemnisation sur la base de 6 C par séance et une indemnité de déplacement dans les conditions prévues pour les administrateurs de caisses.

##### 2. Rôle

Le comité médical paritaire local est le conseiller médical de la commission conventionnelle paritaire locale et, à ce titre, émet des avis sur les conditions de réalisation des actions décidées par celle-ci.

Il instruit les dossiers présentés par les services médicaux des caisses ou par les syndicats médicaux et réalise toute étude qu'il peut initier.

Il est consulté sur le contrat local de maîtrise de l'évolution des dépenses avant sa conclusion et propose à la commission conventionnelle paritaire locale toute information qu'il juge utile de diffuser aux médecins et aux patients.

Dans le cadre de la mise en oeuvre de l'opposabilité des références médicales, le comité médical paritaire local instruit les dossiers des praticiens qui lui sont transmis en vérifiant notamment le respect des durées significatives d'observation propres à chaque référence médicale opposable dans la pratique habituelle du praticien en cause, puis statue.

Il se prononce sur le cas des praticiens qui n'ont pas respecté les règles conventionnelles définies à l'article 35, paragraphes 3 et 4, dont les cas lui sont signalés par les parties conventionnelles locales.

Il procède à l'analyse des relevés individuels d'activité et de prescriptions (R.I.A.P.) des praticiens. Ces relevés sont établis par les caisses primaires d'assurance maladie pour chaque praticien. Ils font apparaître la nature et le nombre d'actes réalisés ainsi que la nature et le coût des prestations remboursées et les statistiques "clientèle". Ces données sont adressées par les caisses à chaque médecin au moins deux fois par an. Elles sont couvertes par le secret professionnel.

Il présente un rapport d'activité annuel au comité paritaire national et transmet régulièrement à la commission conventionnelle paritaire locale ses constats sur l'évolution des pratiques médicales individuelles et locales.

##### 3. Fonctionnement

Le comité médical paritaire local se réunit en tout lieu qu'il choisit à cet effet.

Le secrétariat est assuré par un médecin choisi par le comité.

Réunion:

Le comité se réunit chaque fois qu'il est nécessaire et au moins dix fois par an.

Toutefois, la réunion est de droit si elle est demandée par le président ou le vice-président ou par une des sections.

L'ordre du jour établi par le président et le vice-président est adressé par le secrétariat avec la convocation et la documentation au moins dix jours francs avant la date de la réunion. Dans la mesure du possible, la date de la séance suivante est fixée à la fin de chaque réunion.

En cas de carence du comité résultant soit de la non-installation du comité dans les deux mois suivant l'entrée en vigueur de la convention, soit de son refus de se réunir ou de délibérer, ses compétences sont exercées par le comité médical paritaire national.

Délibération:

Le comité médical paritaire local ne peut statuer que si au moins la moitié des médecins de chaque section est présente.

En cas d'absence de quorum (plus de deux fois consécutives) du fait de l'une ou l'autre des sections, la section intéressée est invitée à prendre toute disposition pour remédier à la situation. Si aucune solution n'est intervenue dans les deux mois suivant le constat, le comité médical paritaire national supplée et statue au lieu et place du comité médical paritaire local jusqu'au rétablissement du fonctionnement de la section.

En cas d'empêchement de représentants des caisses et syndicats, membres désignés au comité médical paritaire local, et sous réserve du respect du quorum, ces derniers peuvent déléguer leur vote aux représentants présents de leur caisse et syndicat respectif.

Les membres du comité médical paritaire local sont soumis au secret des délibérations.

Dans le cadre de l'application des paragraphes 3 et 4 de l'article 35, la carence répétée du prononcé de l'avis du comité médical paritaire national ne peut faire obstacle à la poursuite de l'une des procédures engagées à l'initiative de la section sociale ou de la section médicale.

Conditions de vote:

Les délibérations du comité médical paritaire local sont prises à la majorité des deux tiers des voix exprimées dans chacune des sections le composant.

En cas de partage des voix au sein d'un comité médical paritaire local, un second vote est de droit, la voix du président est alors prépondérante.

Les délibérations portant sur les paragraphes 3 et 4 de l'article 35 de la convention font l'objet d'un vote à bulletins secrets. Elles sont adoptées à la majorité absolue des membres du comité médical paritaire local.

Pour les délibérations du comité médical paritaire local ne relevant pas des alinéas 3 et 4 de l'article 35, en cas d'absence d'avis, partage des voix inclus, le président prend avis de la commission conventionnelle paritaire locale avant de soumettre à nouveau la question litigieuse à une seconde délibération du comité médical paritaire local.

Procès-verbaux:

Les délibérations du comité médical pantaire local font l'objet à chacune de ses séances d'un procès-verbal conservé au secrétariat et signé par le président et le vice-président. Le procès-verbal est adressé aux membres du comité et à leurs suppléants. Il est soumis à l'approbation des membres du comité médical paritaire local à la séance suivante et est communiqué au Comité national paritaire national.

Les moyens nécessaires au fonctionnement du comité sont mis en place par les caisses.

##### Section II - Non-respect des règles conventionnelles

##### Article 35 - Non-respect des tarifs et des dispositions conventionnelles

##### Paragraphe 1 - Mesures encourues

En cas de non-respect par une caisse des dispositions conventionnelles, les partenaires conventionnels locaux peuvent saisir les parties signataires.

Lorsqu'un médecin ne respecte pas les dispositions de la convention, il peut, après mise en oeuvre des procédures prévues à la présente section, encourir les mesures suivantes:

- suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales pour les médecins à honoraires opposables;

- suspension du droit permanent à dépassement ou suspension du droit de pratiquer des honoraires différents, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect du tact et de la mesure, après décision du conseil de l'ordre ou en cas d'abus du droit conventionnel à dépassement, constaté par les parties conventionnelles;

- contribution financière pour les médecins à honoraires différents;

- suspension du conventionnement avec ou sans sursis, déconventionnement.

Les suspensions de conventionnement sont de un, trois, six mois ou un an, suivant l'importance des griefs. Elles peuvent être assorties d'un sursis sans confusion des mesures précitées en cas de nouvelle suspension.

La suppression du conventionnement peut également, dans des cas exceptionnels, être prononcée pour la durée de la convention. Toute suspension du conventionnement supérieure à un mois entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du médecin pour une durée égale à celle de la mise hors convention.

Les sanctions financières sont forfaitaires et modulables en fonction de l'importance des fautes:

- la suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est de un, trois, six ou douze mois. Elle peut concerner la totalité des avantages sociaux ou porter seulement sur la cotisation maladie ou allocations familiales ou avantage supplémentaire vieillesse;

- la contribution financière des praticiens exerçant dans le secteur à honoraires différents est d'un montant équivalent à tout ou partie de la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs cotisations sociales s'ils étaient en secteur à honoraires opposables.

##### Paragraphe 2 - Non-respect des tarifs opposables, des règles de remplissage des feuilles de soins et imprimés en vigueur

Les caisses peuvent appliquer les mesures prévues au paragraphe 1 du présent article à l'encontre de tout médecin ayant de façon répétée:

1. Appliqué des tarifs supérieurs aux tarifs opposables en dehors des cas autorisés.

2. Manqué aux dispositions relatives notamment à l'obligation:
- soit de remplir les feuilles de soins et imprimés en vigueur;
- soit d'inscnre le montant des honoraires perçus;
- soit d'inscrire les codes prévus à l'article 5, paragraphe 3.

Dans les cas énumérés aux points ci-dessus, les caisses doivent au préalable communiquer leurs constatations au médecin concerné, qui dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les directeurs des caisses ou leurs représentants; le médecin peut se faire assister par un médecin de son choix. Les caisses en informent simultanément les syndicats médicaux, représentés dans les instances conventionnelles, qui peuvent donner leur avis dans le même délai. Les caisses notifient leur décision au médecin concerné dans un délai de quinze jours suivant l'expiration du délai d'un mois.

##### Paragraphe 3 - Non-respect répété

Non-respect répété de la Nomenclature générale des actes professionnels et du codage, du tact et mesure, abus de droits à dépassements autorisés, des règles de formulation des ordonnances, de l'ordonnancier, non-respect répété des règles de coordination et de continuité des soins ou de suivi des malades atteints d'une affection exonérante.

Dans les cas précités, une ou des caisses ou un ou plusieurs syndicats transmettent le relevé de leurs constatations au comité médical paritaire local.

Dans le mois suivant la transmission du relevé par la caisse ou le syndicat, le comité médical paritaire local communique au médecin les motifs de la plainte, l'informe des procédures pouvant être suivies à son encontre. Il l'invite à faire connaître ses observations dans les quinze jours qui suivent cette notification et, s'il y a lieu, lui adresse une mise en garde. Le médecin peut, à sa demande, être entendu et de se faire assister par un médecin de son choix.

En cas de non-respect des dispositions de la nomenclature, le comité médical paritaire local peut, avant toute décision et dans les délais visés ci-dessus, saisir pour avis le comité médical paritaire national.

Si après une nouvelle période de deux mois, à l'issue des délais précédents, les caisses constatent que le médecin persiste dans son attitude, elles peuvent, après avis du comité médical paritaire local pris dans un délai d'un mois, lui notifier une des mesures prévues au paragraphe 1 du présent article.

##### Paragraphe 4 - Non-respect des références médicales opposables

Les dispositions du présent paragraphe sont développées aux articles 14 et 20 de la présente convention relative à la mise en place et au suivi des références médicales opposables.

##### Article 36 - Dispositions diverses

Les décisions prises en application de l'article 35 s'appliquent un mois après la date de leur notification au praticien concerné.

Elles sont portées à la connaissance de la commission conventionnelle paritaire locale et du secrétariat permanent des parties signataires en même temps qu'à l'intéressé.

Dans un délai d'un mois après notification, le praticien peut saisir, pour toute mesure de mise hors convention, prise en application de l'anicle 35, la Commission nationale de conciliation:

- composée d'un représentant de chaque caisse nationale, lorsqu'elle émet un avis sur des décisions prises en application du paragraphe 2 de l'article 35;

- composée paritairement de représentants des caisses nationales et des syndicats signataires, lorsqu'elle émet un avis en application des paragraphes 3 et 4 de l'article 35.

Cette commission, dont le secrétariat est assuré par la Caisse nationale d'assurance maladie, notifie ses conclusions auprès de la caisse qui a pris la décision dans un délai de deux mois après sa saisine. Elle sollicite l'avis du comité médical paritaire national, qui l'exprime dans un délai d'un mois après sa saisine lorsque les motifs du déconventionnement relèvent des paragraphes 3 et 4 de l'article 35.

Cet appel est suspensif et doit être formé auprès de la commission précitée dans le mois suivant la date de notification de la mesure.

Le praticien dispose, par ailleurs. d'un recours de droit commun.

Les caisses conservent le droit de recourir au contentieux du contrôle technique, en application des articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale, et à la mise en oeuvre de l'article L. 133-4 du même code.

##### Article 37 - Cas de condamnation par l'ordre ou les tribunaux

Lorsque le conseil régional ou national de l'ordre des médecins a prononcé une peine d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ou d'exercer la médecine à l'égard d'un médecin, celui-ci se trouve placé hors convention pour une des durées prévues à l'article 35, paragraphe 1, à compter de la date d'application de la condamnation.

En cas de condamnation définitive d'un médecin par les tribunaux pour fraude ou escroquerie dans ses rapports avec la sécurité sociale, les caisses lui notifient, dans les conditions prévues à l'article 35, leur décision de le placer hors convention pour une des durées prévues à l'article 35, paragraphe 1, à compter de la date d'application de la condamnation.

##### TITRE VIII - DES TARIFS D'HONORAIRES

##### Article 38 - De la valeur des tarifs

Les tarifs d'honoraires pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés dans une annexe à la convention.

##### Article 39 - Du constat annuel

Avant le 15 novembre de chaque année, les parties signataires établissent un constat qui comporte pour l'année précédente et l'année en cours:

- un bilan du fonctionnement des instances conventionnelles;

- un bilan des contrats locaux de maîtrise médicalisée: mise en oeuvre et réalisation;

- un bilan relatif à l'application des références médicales nationales et à leur impact en terme financier;

- une analyse des écarts des dépenses constatées par rapport aux objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses.

Pour 1994, les parties signataires établissent un constat intermédiaire en juin.

##### Article 40 - De la révision des tarifs d'honoraires

1. Les revalorisations tarifaires sont, au même titre que les autres dispositions du présent texte, un élément de l'équilibre conventionnel.

Les parties signataires conditionnent donc l'élaboration des échéances tarifaires annuelles au constat qu'elles dresseront, d'un commun accord, préalablement à chaque échéance, du respect des obligations qu'elles se sont fixées:

- la mise en place et le fonctionnement des instances conventionnelles;

- la réalisation des objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales pour les généralistes, d'une part (honoraires et prescriptions), et pour les spécialistes, d'autre part (honoraires et prescriptions).

2. Avant le 15 décembre de chaque année, les parties signataires transmettent aux ministres compétents une annexe qui fixe pour l'année suivante:

a) Les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales mentionnés à l'article 16;

b) Les tarifs des honoraires, des rémunérations et des frais accessoires;

c) Les références médicales nationales qui concourent à la réalisation des objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales.

Les dispositions de cette annexe entrent en vigueur après approbation du ministre concerné.

A défaut d'accord entre les parties signataires ou de non approbation ministérielle, les tarifs en vigueur son reconduits.

##### TITRE IX - REGULATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE

##### Article 41 - Régulation de la démographie médicale

La régulation médicalisée de l'évolution des dépenses de santé doit s'accompagner de la maîtrise de la démographie médicale qui doit s'effectuer selon les orientations suivantes:

##### Paragraphe 1 - Le numérus clausus et la répartition des postes entre résidents et internes

Les parties signataires s'engagent à proposer les mesures susceptibles d'optimiser la répartition des filières d'internat en fixant notamment le nombre de postes offerts par spécialités, en fonction des besoins, et en modulant les postes offerts à l'internat dans les différentes régions en fonction de la démographie médicale.

##### Paragraphe 2 - La réorientation

Les partenaires conventionnels participent à la définition d'une politique de réorientation compte tenu notamment de ses répercussions éventuelles sur les modalités d'exercice des praticiens libéraux.

##### Paragraphe 3 - La cessation anticipée d'activité

Les parties signataires confirment leur volonté de promouvoir la cessation anticipée d'activité des médecins et de voir proroger et aménager le dispositif prévu par la loi du 5 janvier 1988 au minimum pour la durée de la convention.

##### Paragraphe 4 - La reconversion

Les parties signataires reconnaissent l'intérêt d'encourager la reconversion des médecins libéraux vers d'autres professions, notamment au travers d'un financement de projets individuels assuré conjointement par des contributions de l'Etat, des caisses d'assurance maladie et des médecins en activité.

Les conditions d'attribution d'une aide financière à la reconversion qui sera subordonnée à tout renoncement à l'exercice d'une activité médicale nécessitant une inscription à l'ordre des médecins feront l'objet d'un avenant à la présente convention et feront l'objet d'une évaluation au terme de deux ans de fonctionnement.

##### TITRE X - DUREE ET CONDITIONS D'APPLICATION DE LA CONVENTION

##### Article 42 - Durée de la convention

La présente convention est conclue pour une durée de quatre ans; elle est renouvelable, par tacite reconduction, par périodes de même durée, sauf dénonciation, six mois au moins avant sa date d'échéance, par les parties signataires. La dénonciation peut être faite soit par décision conjointe de deux caisses nationales dont la C.N.A.M.T.S., soit par décision d'au moins une organisation syndicale de médecins généralistes et d'une organisation syndicale de médecins spécialistes, signataires de la convention, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Les parties signataires dressent tous les deux ans au cours du second semestre de l'année un bilan général de l'application de la convention. Elles apprécient la situation en fonction, notamment, des modalités nouvelles introduites dans la convention nationale; elles décident des aménagements éventuels à apporter au dispositif conventionnel.

##### Article 43 - Notification de la convention et du choix du médecin

##### Paragraphe 1 - Notification

Les caisses primaires d'assurance maladie du régime général, agissant pour le compte de tous les organismes relevant des caisses nationales signataires, adressent dans le mois suivant l'entrée en vigueur de la convention, à chaque médecin exerçant en totalité ou en partie sous forme libérale, dont le domicile professionnel est situé dans leur circonscription, le texte de la présente convention, par lettre recommandée avec avis de réception, celle-ci étant présentée dans les conditions fixées par l'administration de La Poste.

##### Paragraphe 2 - Adhésion

La convention est applicable à l'ensemble des médecins libéraux. Si le praticien souhaite ne pas exercer sous le régime de la présente convention, il le notifie aux caisses dans le mois qui suit l'entrée en vigueur de la convention ou à la date de sa première installation.

Ce document est envoyé par lettre recommandée avec accusé de réception.

Dans un délai d'un mois suivant la réception de la convention ou suivant la date de sa première installation et, après avoir pris connaissance des droits et obligations conventionnels: le médecin qui choisit de pratiquer des honoraires différents conformément à l'article 9 de la convention fait connaître son choix à la caisse primaire de son lieu d'exercice professionnel principal. Celle-ci en informe les caisses des autres régimes.

Cette adhésion est valable pour l'ensemble des régimes gérés par les caisses nationales signataires et pour la durée de la convention.

Tout médecin exerçant sous le régime de la convention peut sortir du champ d'application de la convention. Il informe la caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal. Il ne pourra à nouveau bénéficier des dispositions conventionnelles qu'au moment de l'entrée en vigueur d'une nouvelle convention ou du renouvellement de la convention en vigueur.

##### Article 44 - Résiliation de la convention

La présente convention peut être résiliée soit par une décision conjointe des caisses nationales signataires, soit par une décision conjointe des organisations médicales signataires, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception:

- pour violation grave et répétée des engagements conventionnels du fait de l'une des parties;

- en cas de modifications législatives ou réglementaires, mettant en cause les principes fondamentaux qui gouvernent l'exercice de la profession médicale dans ses rapports avec les régimes d'assurance maladie, ou de modifications des mesures tendant à inciter les médecins à exercer sous le régime de la présente convention.

Elle peut également être résultée dans le cas où l'une ou l'autre des parties signataires considère que l'économie du dispositif a porté gravement atteinte à ses intérêts, ou encore si les conditions de fonctionnement du système sont substantiellement différentes de la situation enregistrée au début de la convention.

La résiliation prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois à compter de l'envoi de la lettre recommandée.

Lorsqu'une seule des organisations médicales signataires exprime sa volonté de résilier la convention pour un des motifs ci-dessus cités, cette décision a pour seul effet de lui retirer sa qualité de partie signataire de la présente convention, sous réserve que subsistent en qualité de signataires un syndicat représentatif des médecins généralistes et un syndicat représentatif des médecins spécialistes.

ANNEXES

ANNEXE I

Les tarifs d'honoraires pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayant droit sont fixés comme suit:

    1. DEPARTEMENTS METROPOLITAINS                         VALEUR        VALEUR
                                                          actuelle    au 01-11-1993
                                                         (en francs)   (en francs)

    Consultation au cabinet:
    - du médecin omnipraticien                             100,00
    - du médecin spécialiste                               140,00
    - du médecin psychiatre                                210,00
    Visite au domicile du malade:
    - du médecin omnipraticien                             105,00        110,00
    - du médecin spécialiste                               130,00        135,00
    - du médecin psychiatre                                200,00        205,00
    Forfait d'accouchement:
    - simple                                             1 000,00      1 060,00
    - gémellaire                                         1 160,00      1 220,00
    Forfait thermal                                        420,00
    Lettre clé KC (actes de chirurgie et de                 13,50
    spécialité)
    Lettre clé K (autres actes de spécialité)               12,40
    Lettre clé SPM                                          14,10
    Lettre clé Z:
    - électro-radio + gastro-enter                          10,35
    - rhumato + pneumophtisio                                9,50
    - autres spécial, et omni                                8,10
    Lettre clé P                                             1,76
    Valeur de la majoration de dimanche (1)                110,00
    Valeur de la majoration de nuit                        150,00
    Valeur de l'indemnité kilométrique:
    - plaine                                                 2,50
    - montagne et haute montagne                             3,50
    - à pied ou à skis                                      20,00
    Valeur de l'indemnité de déplacement:
    - agglomérations de Paris, Lyon et Marseille (2)        30,00
    - autres agglomérations ou communes non                 20,00
    agglomérées

(1) La majoration s'applique à partir du samedi midi pour la visite.
(2) Les agglomérations correspondent à celles définies par l'I.N.S.E.E. dans son dernier recensement.

Par ailleurs, les parties signataires décident de consacrer la revalorisation de la lettre clé KC inscrite dans la convention de mars 1990 à une refonte de la Nomenclature des actes chirurgicaux qui entrera en vigueur au 1er avril 1994.

    2. DEPARTEMENTS ANTILLES-GUYANE                 VALEUR        VALEUR
                                                   actuelle    au 01-11-1993
                                                  (en francs)   (en francs)

    Consultation au cabinet:
    - du médecin omnipraticien                      110,00
    - du médecin spécialiste                        154,00
    - du médecin psychiatre                         231,00
    Visite au domicile du malade:
    - du médecin omnipraticien                      115,50        121,00
    - du médecin spécialiste                        143,00        148,50
    - du médecin psychiatre                         220,00        225,50
    Forfait d'accouchement:
    - simple                                      1 000,00      1 060,00
    - gémellaire                                  1 160,00      1 220,00
    Forfait thermal                                 420,00
    Lettre clé KC (actes de chirurgie et de          13,50
    spécialité)
    Lettre clé K (autres actes de spécialité)        12,40
    Lettre clé SPM                                   14,10
    Lettre clé Z:
    - électro-radio + gastro-enter                   10,35
    - rhumato + pneumophtisio                         9,50
    - autres spécial, et omni                         8,10
    Lettre clé P                                      2,02
    Valeur de la majoration de dimanche (1)         110,00
    Valeur de la majoration de nuit                 150,00
    Valeur de l'indemnité kilométrique:
    - plaine                                          2,75
    - montagne et haute montagne                      3,85
    - à pied ou à skis                               22,00
    Valeur de l'indemnité de déplacement             22,00

(1) La majoration s'applique à partir du samedi midi pour la visite.

    3. DEPARTEMENTS DE LA REUNION                   VALEUR        VALEUR
                                                   actuelle    au 01-11-1993
                                                  (en francs)   (en francs)

    Consultation au cabinet:
    - du médecin omnipraticien                      120,00
    - du médecin spécialiste                        168,00
    - du médecin psychiatre                         252,00
    Visite au domicile du malade:
    - du médecin omnipraticien                      126,00        132,00
    - du médecin spécialiste                        156,00        162,00
    - du médecin psychiatre                         240,00        246,00
    Forfait d'accouchement:
    - simple                                      1 000,00      1 060,00
    - gémellaire                                  1 160,00      1 220,00
    Forfait thermal                                 420,00
    Lettre clé KC (actes de chirurgie et de
    spécialité)                                      13,50
    Lettre clé K (autres actes de spécialité)        12,40
    Lettre clé SPM                                   14,10
    Lettre clé Z:
    - électro-radio + gastro-enter                   10,35
    - rhumato + pneumophtisio                         9,50
    - autres spécial, et omni                         8,10
    Lettre clé P                                      2,11
    Valeur de la majoration de dimanche (1)         110,00
    Valeur de la majoration de nuit                 150,00
    Valeur de l'indemnité kilométrique:
    - plaine                                          3,00
    - montagne et haute montagne                      4,20
    - à pied ou à skis                               22,00
    Valeur de l'indemnité de déplacement             24,00

(1) La majoration s'applique à partir du samedi midi pour la visite.

ANNEXE II

Tarifs d'honoraires applicables à compter du 1er juillet 1994

    LETTRES CLES                      DEPARTEMENTS     ANTILLES-Guyane  REUNION
                                     métropolitains     (en francs)   (en francs)
                                      (en francs)

    C                                       105,00          115,50      126,00
    CS                                      145,00          159,50      174,00
    C psy                                   215,00          236,50      258,00
    Z électroradio + gastro-entéro           10,75           10,75       10,75
    Z rhumato + pneumophtisio                 9,90            9,90        9,90
    Z autres spéciali. et omni.               8,50            8,50        8,50
    P                                         1,84            2,12        2,21

ANNEXE III

APPLICATION DES ARTICLES 14 ET 16 DE LA CONVENTION

CHAPITRE Ier

Références médicales nationales opposables. - Liste des thèmes

    Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.).
    Prescription des antibiotiques en pratique courante.
    L'imagerie dans l'arthrose et les algies rachidiennes communes.
    Prescription de benzodiazépines (B.Z.D.).
    Prescription du dosage immunologique de B.H.C.G.
    Bilans biologiques.
    Examens biologiques au cours de la grossesse.
    Surveillance de la contraception orale.
    Diabète non insulino-dépendant (D.N.I.D.).
    Echographie au cours de la grossesse normale.
    L'électromyogramme (E.M.G.) en pratique courante.
    Endoscopies digestives.
    Pratique de frottis cervicaux pour le dépistage du cancer du col.
    Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l'adulte.
    Prise en charge de l'hypertension artérielle (H.T.A.) essentielle légère à
    modérée, non compliquée.
    Prise en charge des hypercholestérolémies chez l'adulte.
    Prescription du dosage du magnésium.
    Dosage des marqueurs tumoraux en dépistage.
    Prescription plurimédicamenteuse chez la personne âgée.
    Examens préopératoires en chirurgie courante.
    Sciatique vertébrale commune.
    La mammographie dans le dépistage individuel du cancer du sein.
    Prescription des anti-ulcéreux.
    Prescription des vaso-actifs.

CHAPITRE II

Objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses médicales pour 1994

Pour l'année 1994, l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales est, conformément aux dispositions de l'article 16 de la convention nationale, fixé à 3,4 p. 100.

Cet objectif prend en compte la décélération des dépenses devant résulter de l'application des références médicales opposables, évaluée à 10,7 milliards de francs des dépenses remboursées, ce qui correspond à 3,03 p. 100 des dépenses présentées au remboursement des régimes d'assurance maladie, dont le montant s'établit sur la base des prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale à 352,64 milliards de francs, hors dépenses hospitalières et de soins dentaires.

L'objectif ainsi fixé porte sur les honoraires et prescriptions des généralistes, d'une part, et les honoraires des spécialistes, d'autre part.

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