# Arrêté du 3 mars 1995

### (J.O. du 5)

#### Portant approbation d'un avenant à la convention nationale des médecins

Annexe conventionnelle pour l'année 1995
Références médicales opposables sur les thèmes fixés par la convention de 10/93
Références médicales opposables sur les thèmes fixés par l'avenant No1 de 01/94
Critères d'apposabilité des références médicales opposables

Le ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville,
le ministre de l'économie,
le ministre du budget,
le ministre de l'agriculture et de la pêche
et le ministre délégué à la santé porte-parole du Gouvernement,

Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles L.162-5, L.162-6 et L.162-38;

Vu l'arrêté du 25 novembre 1993 portant approbation de la convention nationale des médecins;

Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins,

Arrêtent:

Article 1er. - Est approuvé l'avenant No 5 à la convention nationale des médecins, annexé au présent arrêté conclu le 27 janvier 1995 entre, d'une part, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Confédération des syndicats médicaux français et le syndicat des médecins libéraux.

Article 2. - Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale ou ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, le directeur du budget, au ministère du budget et le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté qui sera publié au Journal officiel de la république française.

Fait à Paris, le 3 mars 1995.

### AVENANT No 5 A LA CONVENTION MEDICALE

Entre, d'une part,

Les caisses nationales d'assurance maladie;
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés;
La Caisse centrale de mutualité sociale agricole;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes,

Et, d'autre part,

Les organisations syndicales représentatives des médecins spécialistes suivantes:
La Confédération des syndicats médicaux français;
Le Syndicat des médecins libéraux;

Les organisations syndicales représentatives des médecins généralistes suivantes:
La Confédération des syndicats médicaux français;
Le Syndicat des médecins libéraux.

##### Article 1er - Annexe conventionnelle pour l'année 1995

En application des articles 14, 16, 20 et 40 de la convention médicale, les parties signataires ont arrêté des points suivants:

1. - L'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales est fixé à 3 p. 100 pour l'année 1995, il porte sur les honoraires et prescriptions des généralistes, d'une part, et sur les honoraires et prescriptions des spécialistes, d'autre part;

Les tarifs des honoraires, des rémunérations et des frais accessoires dus pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayant droit sont revalorisés au 1er mars 1995 selon la grille tarifaire ci-annexée.

2. - La liste des références médicales nationales opposables qui comprend les références actualisées issues des thèmes fixés par l'annexe III de la convention d'octobre 1993, ainsi que les références nouvelles issues des thèmes fixés tant par l'annexe III de la convention que par son avenant No 1 (paragraphe 1) de janvier 1994.

3. - Les vingt et un thèmes médicaux qui feront l'objet de nouvelles références pour 1996.

Cette annexe annule et remplace les paragraphes II et III de l'avenant No 1 à la convention médicale portant respectivement sur la liste des références médicales nationales applicables pour 1994 et sur les critères d'opposabilité de ces références médicales.

#### Références médicales opposables sur les thèmes fixés par la convention d'octobre 1993

##### 1993-I - Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens

[(A.I.N.S.) - aspirine non incluse.]

1. Il n'y a pas lieu et il peut être dangereux d'associer deux A.I.N.S. par voie générale.

##### 1993-II - Prescription des antibiotiques en pratique courante

Ces références s'appliquent aux infections des sphères O.R.L. et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (1) ni terrain particulier à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.

(1) Facteurs de risques:

- dans la rhino-pharyngite de l'enfant, otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhino-pharyngite;

- dans les pneumopathies, communautaires, c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier, présence d'au moins deux parmi les facteurs de risques suivants:
1) âge supérieur à soixante cinq ans;
2) comorbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose.
3) immunodépression, comme une corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie...
4) étiologie à haut risque: post-grippale déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.

Elles concernent:

- les infections aiguës saisonnières présumées virales que sont les rhinites, rhino-pharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie;

- les angines non récidivantes;

- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino pénicilline- inhibiteur des bêtalactamases.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones, systémiques.

3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de 2 et 3e génération.

4. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des corticoïdes en dehors des laryngites striduleuses de l'enfant.

5. Il n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale des A.I.N.S. sauf composante inflammatoire et/ou algique importante.

##### 1993-III - Imagerie dans l'arthrose rachidienne et les algies rachidiennes communes

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une I.R.M. pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou paracliniques et les radios standards font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.

2. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une I.R.M. devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou paracliniques font craindre une lombalgie symptomatique [Par lombalgie symptomatique, on entent les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extrarachidienne.]

##### 1993*-IV - Prescription des hypnotiques et anxiolytiques

La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique et de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indication de l'A.M.M. de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Elle ne doit pas être arrêtée brutalement après un traitement datant de plusieurs semaines.

Dans le cadre de cette prescription:

1. Il n'y a pas lieu d'associer deux benzodiazépines pour un traitement anxiolytique.

2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage et avec réévaluation régulière):
- douze semaines pour les tranquillisants;
- quatre semaines pour les hypnotiques (deux semaines pour le Triazolam).

4. Il n'y a pas lieu d'initier une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique sans respecter les posologies officielles recommandées et sans débuter par la posologie la plus fiable.

5. Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.

##### 1993*-V - Recherche d'hCG chez la femme enceinte

Les tests diagnostiques de grossesse sont: urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs ou plasmatiques quantitatifs.

La dénomination retenue est:
- test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG;
- test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

1. il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine (1) et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
(1) Les facteurs de risque de GEU sont: les antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à Chlamydias trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme (>20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.

2. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement ou si elle a été affirmée par l'échographie.

3. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.

##### 1993-VI - Bilans biologiques systématiques

Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique et normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention de demander:

1. Magnésium sérique ou globulaire;
2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline;
3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes;
4. Hémoglobine glyquée;
5. Apolipoprotéïnes;
6. Marqueurs tumoraux;
7. Ferritine;
8. Phosphatases alcalines;
9. Protéinogramme (électrophorèse);
10. Profils protéiques;
11. Examen cyto bactériologique des urines.

##### 1993*-VIII - Surveillance de la contraception orale [frottis exclu]

Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.

1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de trente-cinq ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques ni les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.

2. Il n'y pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de trente-cinq ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les deux ans, en l'absence de fait nouveaux.

##### 1993-IX - Diabète non insulino-dépendant (D.N.I.D.)

1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisant (glycémie >=1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose, >=2,00 g/l).

2. il n'y a pas lieu d'effectuer un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est >= 1,40 g/l à deux reprises.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.

5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les trois mois, dans la surveillance d'un patient atteint de D.N.I.D., sauf cas particulier.

6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant:
- sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable;
- sans surveillance de la créatininémie.

8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas:
- d'insuffisance rénale;
- d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique;
- d'infarctus du myocarde récent;
- de risque d'ischémie tissulaire aiguë.

9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de soixante-dix ans, d'utiliser de sulfamides hypoglycémiants à durée de 1/2 vie longue (carbutamide, chlorpropamide).

10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de soixante-dix ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.

##### 1993-X - Surveillance échographique au cours de la grossesse normale

[Cette référence concerne une prescription maximale, elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables]

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.

Dates optimales:
- 11e - 12e semaine d'aménorrhée,
- 19e - 22e semaine d'aménorrhée,
- 31e - 33e semaine d'aménorrhée.

##### 1993*-XI - Examen électromyographique (E.M.G.)

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. dans la névralgie cervico- brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, en l'absence d'anomalie neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de doute diagnostique.

2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, en l'absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de doute diagnostique.

3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. en cas de spasmophilie.

4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.

##### 1993-XII - Endoscopies digestives

[Il est impératif de mettre en oeuvre entre chaque examen une procédure de décontamination conforme aux normes édictées].

1. Il n'y pas lieu, en dehors des cas très particulier où il existe une contre indication à l'endoscopie haute, où il existe une orientation clinique vers une sténose oesophagienne, ou vers un diverticule oesophagien, d'effectuer, en première intention, un transit oesogastro duodénal avant une endoscopie haute.

2. Il n'y pas lieu, devant un ulcère duodénal devenu asymptomatique après le traitement d'attaque, et hormis les cas particuliers que sont l'ulcère compliqué, la nécessité de reprendre ou de poursuivre un traitement par A.I.N.S., corticoïdes, anticoagulants, d'effectuer une endoscopie pour contrôler la cicatrisation (au contraire de l'ulcère gastrique qui, lui, nécessite un contrôle endoscopique de la cicatrisation.

3. Il n'y a pas lieu, devant un reflux gastro-oesophagien sans oesophagite, ou avec oesophagite stade 1, dont la symptomatologie a bien répondu au traitement, d'effectuer un endoscopie de contrôle.

##### 1993*-XIII - Pratique des frottis cervicaux pour le dépistage du cancer du col

Le dépistage systématique du cancer du col doit être proposé à l'ensemble des femmes, jusqu'à l'age de soixante-cinq ans, au moins.

Les frottis doivent être de bonne qualité, tant au niveau du prélèvement que de la fixation et de la lecture des lames.

Tout frottis difficile à interpréter doit être répété.

Cette référence ne s'adresse pas aux femmes ayant une symptomatologie gynécologique ni à celles dont le frottis est anormal.

Elle ne remet pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique gynécologique annuel.

1. Il n'y a pas lieu, dans le cadre du dépistage du cancer du col, une fois les deux premiers frottis réalisés à un an d'intervalle, de répéter un frottis réalisé dans des conditions techniques suffisantes plus d'une fois tous les trois ans.

##### 1993-XIV - Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l'adulte

Par "hormones thyroïdienne" il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.

1. il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques. Par "patients asymptomatiques", il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.

2. il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T 3 L.

3. il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T 3 L s'il est traité par L-thyroxine, ou la T 4 L s'il est traité par triiodothyronine.

4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardiovasculaire de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.

##### 1993-XV - Prise en charge de l'HTA essentielle légère, non compliquée de l'adulte, en dehors de la grossesse

1. Il n'y pas lieu, devant une HTA légère (140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou 90 à 105 mmHg pour la diastolique) non compliquée, en l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA secondaire, de faire en première intention des explorations radiologiques, ultrasoniques, endocrinienne ou isotopiques à visée étiologique.

2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'un HTA légère non compliquée, telle que définie ci-dessus à au moins trois consultations espacées sur une période d'au moins deux mois.

3. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur(1), association des diurétiques exceptée, dans une HTA légère non compliquée, telle que définie ci-dessus.

(1) Quatre, grandes classes d'antihypertenseurs:
- diabétiques;
- bêtabloquants;
- inhibiteurs de l'enzyme de conversion;
- antagonistes du calcium.

4. Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, telle que définie ci-dessus, quand le contrôle de l'HTA est satisfaisant, de répéter à titre systématique l'ECG plus d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.

5. Il n'y a pas lieu quand le contrôle d'une HTA est satisfaisant et quand il n'y a pas d'HVG avérée, ou de pathologie cardiaque associée, d'effectuer des échocardiogrammes.

##### 1993-XVI - Prise en charge des hypercholestérolémies (HC) chez l'adulte

En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment) pouvant interférer avec les lipides ou d'augmentation de poids:

1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < cinquante ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteurs de risque(1), dont les résultats d'une première mesure après douze heures de jeune du cholestérol et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage(2) avant cinq ans.
(1) Facteur de risque autre qu'une dyslipidémie signes évocateurs de maladie artérielle (H.T.A. notamment), diabète sucré, tabagisme, sur poids surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant cinquante cinq ans, chez un parent direct ou dans la fraterie).
(2) Dosage, mesuré à jeun après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides.

2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après cinquante ans, sans facteurs de risque et dont les résultats d'une première mesure après douze heures de jeûne du cholestérol et des triglycérides sont normaux de répéter ce dosage [mesuré à jeun après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides] avant trois ans.

3. il n'y a pas lieu, chez une femme après soixante ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure après douze heures de jeûne du cholestérol et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage [mesuré à jeun après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides] avant trois ans.

4. Il n'y a pas lieu, chez les patients porteurs de facteurs de risque suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les objectifs atteint et stabilisés.

Médicaments hypolipidémiants.

5. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs molécules ayant les mêmes propriétés.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire des statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.

##### 1993-XVII - Prescription du dosage du magnésium sérique ou globulaire

1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.
Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles.
Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'une traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues, etc.

2. il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire encas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuro musculaire et anxiété.

##### 1993*-XVIII - Dosage de certains marqueurs tumoraux en dépistage

1. Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.) ou l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.

2. Il n'y a pas lieu de doser l'A.C.E. dans le dépistage du cancer colo-rectal.

3. Il n'y a pas lieu, dans le cadre de bilans de dépistage, chez des sujets sans antécédents de cancer et asymptomatiques de doser plusieurs marqueurs tumoraux.

##### 1993-XX - Les examens pré-opératoires

La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédent le moment prévu pour l'intervention.

Dans le cadre de la chirurgie courante hors urgence [sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (O.R.L. digestive, urologique, gynécologiques), chirurgie hépato bilaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction], chez des patients de plus de trois ans et de moins de cinquante cinq ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteur de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique:

1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme;
2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme;
3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique;
4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides;
5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glatamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse);
6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline;
7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie;
8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III;
9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires, s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédent.

##### 1993*-XXI - Lombosciatique commune

Ces références concernent la lombosciatique d'origine discale, pour laquelle la clinique constitue l'élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique, comme de l'évaluation de la gravité et du suivi de l'évolution:

1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en première intention, de discographie, de disco-tomodensitométrie, d'épidurotomodensitométrie, ou d'arthrographie articulaire postérieure;

2. Il n'y a pas lieu dans les cas où la lombosciatique n'est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d'examens d'imagerie (radiographies standard exclues) permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire, sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d'épreuve d'au moins 4 semaines.

3. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, de proposer une nucleorthèse à l'hexacétonide de triamcinolone.

##### 1993-XXII - Mammographie dans le dépistage individuel du cancer du sein

1. Il n'y a pas lieu, lors du dépistage individuel concernant des femmes asymptomatiques dont l'examen clinique est normal, sans pathologie bénigne du sein connue et suivie, en l'absence d'orientation fournie par la mammographie, d'associer à celle-ci une échographie systématique.

2. Il n'y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle présente des facteurs de risque de cancer du sein, de prêter une mammographie qui s'est révélée normale, plus d'une fois l'an.

##### 1993-XXIII - Prescription des anti ulcéreux

[Anti-ulcéreux: ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence, à l'exclusion des anti-acides. Sont donc inclus: les inhibiteurs des récepteurs H 2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, le sucralfate, les analogues des prostaglandines].

1. Il n'y a pas lieu d'associer ou de prescrire simultanément deux anti-ulcéreux.

2. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement à doses d'attaque plus de six semaines, sauf en cas de persistance des symptômes.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anti-ulcéreux dans les gastrites chroniques.

##### 1993*-XXIV - Prescription des vaso-actifs

1. Il n'y a pas lieu d'associer deux vaso-actifs ou plus dans l'indication de l'artériopathie des membres inférieurs.

#### Références médicales opposables sur les thèmes fixés par l'avenant No 1 de janvier 1994

##### 1994-I - Immuno-histochimie en anatomie et cytologie pathologiques

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologie et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.

2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.

##### 1994-II - Cholécystectomie

1. Il n'y a pas lieu de faire une cholécystectomie chez un malade ayant une lithiase bilaire (Vésicule porcelaine exclue) asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de douleur biliaire caractérisée et/ou de complications (cholécystite aiguë, lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë et fistule cholécystocutérique).

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser la voie coelioscopique pour réaliser une cholécystectomie au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato cellulaire, des coagutopathies réfractaires, de l'insuffisance cardiaque et du choc septique.

##### 1994-III - Hystérectomie

1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale.

2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.

##### 1994-IV - Explorations et chirurgie du genou

1. Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité, ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et des radios standards(1), sauf dans un cadre pré-opératoire.

(1) L'examen radiologique de base doit comporter:
- des clichés comparatifs des genoux de face en position debout;
- un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30 degrés);
- une vue axiale des genoux à 30-45 degrés de flexion, quadriceps décontractés;
- éventuellement la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.

2. Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.

3. Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.

4. Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un "shaving" en cas de lésions cartilagineuses, essentiellement rotuliennes.

##### 1994-V - Prothèse totale de hanche

Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.

1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.

2. Il n'y a pas lieu, avant cinquante ans, de poser une prothèse de hanche pou rune fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.

3. Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers.

Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.
Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérisme ou diaphysaire au tiers supérieur du fémur. Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liées à une maladie évolutive.

4. Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.

##### 1994-VI - Tumeurs cutanées

1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade 1 (tumeur locale) de faire un suivi autre que clinique.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.

##### 1994-VII - Acné

Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.

1. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers tératogènes, d'entreprendre un traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans vérifier qu'il n'y a pas de grossesses en cours (test quantitatif de grossesse systématique et répété chaque mois) et sans instituer une contraception efficace, commencée un mois avant le début de l'isotrétinoïne et poursuivie un mois après son arrêt.

2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, d'associer dans le traitement de l'acné des cyclines à l'isotrétimoïne.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo kystiques et conglobata, et des acnés résistantes aux traitements classiques majeurs.

4. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieur à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.

5. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne, par cure.

6. Il n'y a pas lieu, pour le bilan préalable systématique de traitement de l'acné par l'isotrétinoïne et, si le traitement est poursuivi pour le bilan à un mois, puis tous les deux mois, de pratiquer d'autre examens (sauf morbidité associée) que la dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie pour l'acné purement rétentionnelle (comédons et microkystes).

##### 1994-VIII - Examen électro-encéphalographie

1. Il n'y a pas lieu de répéter l'E.E.G. en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un E.E.G. chez les nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.

3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'E.E.G. à un rythme supérieur à un par an:
- en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant:
- en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes;
- en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.

##### 1994-IX - Prescription des neuroleptiques

1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de parkinsonisme ou d'autres dysfonctionnements cérébraux).

2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.

3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques à visée antipsychotique.

##### 1994-X - Suivi des psychotiques

1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium, en dehors des malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire.

2. Il n'y a pas lieu pour la surveillance d'un traitement par le lithium, de pratiquer d'autres examens biologiques de routine que le dosage de la lithémie et de la créatininémie et, une fois par an, le contrôle de la T.S.H. ultrasensible.

3. Il n'y a pas lieu pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer d'autre examens biologiques de routine que la surveillance des taux plasmatiques, un examen cytologique du santé et une surveillance hépatique.

1994-XI - Laser en ophtalmologie

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.

2. Il n'y a pas lieu de pratique une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence microkystique, lésions pigmentées et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.

3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néo-vaisseaux sous-rétiniens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

##### 1994-XII - Implants oculaires - Implants cristalliniens

1. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'implantation d'un cristallin artificiel quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para- clinique pré opératoire montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle post-opératoire, en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.

2. Il n'y a pas lieu, en cas de décision d'implantation d'un cristallin artificiel, après un examen clinique ophtalmologique et en l'absence de signes d'appel de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie avec calcul de puissance de l'implant.

##### 1994-XIV - Endartérectomie

1. Il n'y a pas lieu, du fait de son inutilité et de son danger potentiel de pratiquer une endartérectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique inférieure à 30% (ESCT (European Carotid Surgery Trial)).

[Sténose symptomatique,: avec accident ischémique transitoire ou constitué, hémisphérique ou rétinien, ipsilatéral à la sténose et imputable à cette sténose].

##### 1994-XV - Chirurgie de la surdité

Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.

1. Il n'y a pas lieu de pratique rune tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.

##### 1994-XVI - Aérateurs translympaniques (A.T.T.)

1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un A.T.T. chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.

2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs translympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le téflon.

Il n'y a pas lieu, en particulier, d'utiliser un A.T.T. en titane.

3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'A.T.T. à des intervalles courts (inférieurs à trois ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait, lui, au cours du premier mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique (rétraction inquiétante (fond de la poche de rétraction non visible)).

##### 1994-XVII - Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-oesophagien (R.G.O.) du nourrisson et de l'enfant

Ces références s'appliquent aux R.G.O. primaires - et à l'exclusion des R.G.O. secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d'affections très diverses (infections chroniques, insuffisance cardiaques, maladies métaboliques et neuro musculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telles que la sténose du pylore...).

1. Il n'y a pas lieu de pratique d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique, développement staturo pondéral normal).

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH oesophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.

3. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie oesophagienne un R.G.O. qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.

##### 1994-XVIII-XIX-XX - Dysmorphoses dento maxillo-faciales

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitomètrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.

2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance du patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.

3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.

4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.

5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthopédie dento-maxillo faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.

6. Il n'y a pas lieu, en ces de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement ni d'engrènement des arcades dentaires.

##### 1994-XXI - Traitement de l'adénome prostatique

1. Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant d'autres symptôme que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une UIV.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de deux médicaments ou plus pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.

3. Il n'y a pas lieu d'utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales (hyperthermie, thermographie, ultrasons focalisés, photocoagulation au laser, dilatation au ballonet...) dans le traitement de l'hypertrophie prostatique bénigne.

4. Il n'y a pas lieu de pratique rune chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.

1994-XXII - Traitement du cancer localisé de la prostate

1. Il n'y a pas lieu de commercer le traitement d'un cancer localisé de la prostate sans un diagnostic certains, affirmé par un examen anatomo- pathologique.

2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteinte de cancer localisé de la prostate des traitements à visée curatrice autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.

3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visé curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) lorsque le bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré qu'il était de stade clinique T4 et/ou N >= 1 et/ou M >= 1.

4. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe) dans les tumeurs de stade clinique T1a, sauf chez les patients de soixante-cinq ans ou moins, ayant une tumeur de stade clinique T1a peu différenciée (notamment sur les biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur paraissant évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.

5. Il n'y a pas lieu, en cas de cancer localisé de la prostate, lors d'une stratégie d'abstention-surveillance, d'effectuer des traitements (orchidectomie ou traitement hormonal) en l'absence de signes cliniques ou paracliniques d'évolutivité.

##### 1994-XXIII - Epreuves fonctionnelles respiratoires (E.F.R.)

1. Il n'y a pas lieu de pratiquer des E.F.R. et/ou une gazométrie artérielle pré-opératoire, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme >= 20 paquets-année, obésité morbide, âge >= soixante ans).

#### II. - 2 Critères d'apposabilité des références médicales opposables

##### 1) Principes

L'objectif primordial du système de maîtrise médicalisée vise à modifier les comportements dans le sans de la qualité.

Les Parties signataires entendent privilégier, pour la mise en oeuvre des critères d'opposabilité des références médicales, une démarche pédagogique qui s'appuiera notamment sur une large diffusion des références et sur des campagnes d'information auprès des médecins et des assurés.

En application de l'article 20 de la convention, il appartient aux C.M.P.L. et, le cas échéant, au C.M.P.N. de vérifier la bonne application des références médicales à partir des critères d'opposabilité définis au présent avenant.

Les Parties signataires sont conscientes que les conditions d'opposabilité et de sanction d'un dispositif de références médicales opposables, qui constitue une innovation profonde dans le système de santé, devront être réexaminées et, le cas échéant, ajustées pour tenir compte de l'expérience acquise.

Elles considèrent par ailleurs qu'un suivi efficace du dispositif des références médicales opposables doit être mis en place le plus rapidement possible, impliquant à la fois les professionnels et les caisses.

Dans l'attente du codage prévu par la loi du 4 janvier 1993 les praticiens s'engagent ainsi à signaler sur les imprimés de facturation et sur les ordonnances que l'acte et/ou la prescription effectué(e)(s) s'inscrit(-vent) ou non dans la liste des références dressée par les Parties signataires à l'article 1er du présent avenant. Pour celà, ils portent pour l'acte et pour chacune des prescriptions effectuées l'une des mentions suivantes:

R.: acte ou prescription entrant dans le champ d'application d'une référence (et/ou d'un thème précis);

HR: hors application des R.M.O.

##### 2. Les critères d'opposabilité

Ces critères sont au nombre de trois:

a) L'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée de deux mois pour l'ensemble des références; le service médical devra fournir au C.M.P.L. les dates de point de départ et de fin de la période d'observation d'un médecin, le nombre de dossiers examinés par référence ainsi que les raisons de son choix (utilisation des données dont dispose le service médical, enquête aléatoire, etc.);

b) La constatation d'un nombre minimum de cas de non-respect d'une ou plusieurs références médicales.

Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale et/ou d'inutilité médicale de la référence concernée;

- l'indice de gravité médicale 1,5 correspond à des prescriptions à risque iatrogène pour lesquelles le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder deux;

- l'indice de gravité médicale 1 correspond à des actes ou des prescriptions dont l'indication médicale n'est pas observée et pour lesquels le nombre de cas de non respect en saurait excéder huit;

- l'indice de gravité médicale 0,5 correspond à des actes inutiles (bilan ou surveillance excessifs) et pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder douze.

c) L'importance numérique des anomalies décelées par référence au cours de la période d'observation définie au présent article:

- indice d'importance numérique 0,5: les anomalies sont rares, c'est-à-dire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux trois indices de gravité définis au (b);

- indice d'importance numérique 1: les anomalies sont nombreuses, c'est-à- dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux trois indices de gravité définis au (b);

- indice d'importance numérique 1,5: les anomalies sont très fréquentes, c'est-à-dire supérieure au triple des nombres correspondant aux trois indices de gravité définis au (b).

3) L'examen par le C.M.P.L. et le prononcé éventuel de sanctions.

Au vu des critères d'opposabilité définis ci-dessus, le Comité médical paritaire local est saisi et le praticien concerné en est simultanément informé.

Le Comité médical paritaire local instruit le dossier, vérifie notamment le respect de la durée d'observation définie ci-dessus, apprécie la pratique habituelle du praticien concerné et constate ou non l'existence et le coût de l'anomalie, ainsi que sa gravité appréciée médicalement.

En cas de non-respect d'une ou plusieurs références, il estime le montant de la retenue.

L'unité de calcul de la retenue mise à la charge du praticien correspond à un mois du montant de la participation des caisses au financement de ses cotisations sociales s'il exerce dans le secteur à honoraires opposables ou à un montant équivalent s'il exerce dans le secteur à honoraires non opposables.

Conformément à l'article 14, paragraphe 5, de la convention, la retenue financière calculée par le C.M.P.L. selon les barèmes figurant à l'article 1er du présent avenant tient compte de l'indice de gravité ou d'inutilité médicale, de l'importance numérique des cas de non-respect de la référence et de son incidence financière.

Un coefficient d'incidence financière a été affecté à chaque référence en fonction du coût estimé des actes, prescriptions et traitements correspondants:

Indice 1,00: actes, prescriptions et traitements peu onéreux;
Indice 1,25: actes, prescriptions et traitements onéreux;
Indice 1,50: actes, prescriptions et traitements très onéreux.

La retenue financière est calculée par application de la formule suivante:

Un mois de cotisations sociales X indice de gravité médicale X indice d'importance numérique X indice d'incidence financière.

Exemple:

Non-respect très fréquent (indice 1,5) d'une référence médicale de gravité 1 (non-observation de l'indication médicale) à incidence financière peu onéreuse (indice 1) = 1 mois x 1,5 x 1 x 1 = soit 1 mois et demi.

Le C.M.P.L. peut, lors d'un premier constat de non respect, proposer le sursis de toute retenue financière ainsi calculée et inférieure à un mois.

Pour un praticien ayant bénéficié d'une mesure de sursis: le non-respect d'une ou plusieurs références médicales au ou aux thèmes concernés par cette précédente mesure entraîne, en sus de la nouvelle sanction, l'application de la retenue ayant donné lieu à sursis.

Dans le cadre du présent avenant et jusqu'à la fin de l'année 1995, la retenue financière ne pourra excéder un trimestre de cotisations par période d'observation, toutes R.M.O. confondues.

4) Les indices de gravité ou d'inutilité médicale et incidence financière des références

Thèmes fixés par la convention d'octobre 1993

                                 INCIDENCE de
    THEME     REFERENCE INDICE   gravité ou
                                 d'inutilité
                                 médicale

    I              1    1,5            1
    II             1      1         1,25
                   2      1         1,25
                   3      1         1,25
                   4      1            1
                   5      1            1
    III            1      1            1
                   2      1            1
                   3      1            1
                   4      1            1
                   5    0,5            1
    V              1      1            1
                   2      1            1
                   3      1            1
    VI             1    0,5            1
                   2    0,5            1
                   3    0,5         1,25
                   4    0,5         1,25
                   5    0,5         1,25
                   6    0,5         1,25
                   7    0,5         1,25
                   8    0,5            1
                   9    0,5         1,25
                  10    0,5         1,25
                  11    0,5            1
    VIII           1      1            1
                   2    0,5            1
    IX             1      1          1,5
                   2    0,5         1,25
                   3      1            1
                   4      1            1
                   5    0,5         1,25
                   6    1,5            1
                   7    1,5            1
                   8    1,5            1
                   9      1            1
                  10      1            1
    X              1    0,5         1,25
    XI             1      1         1,25
                   2      1         1,25
                   3      1         1,25
                   4      1         1,25
    XII            1      1          1,5
                   2      1          1,5
                   3      1          1,5
    XIII           1    0,5            1
    XIV            1    0,5         1,25
                   2      1         1,25
                   3      1         1,25
                   4    0,5         1,25
    XV             1      1         1,25
                   2      1         11,5
                   3      1            1
                   4    0,5         1,25
                   5      1          1,5
    XVI            1    0,5            1
                   2    0,5            1
                   3    0,5            1
                   4    0,5            1
                   5      1         1,25
                   6      1         1,25
    XVII           1    0,5            1
                   2    0,5            1
    XVIII          1      1         1,25
                   2      1         1,25
                   3      1         1,25
    XX             1    0,5         1,25
                   2    0,5         1,25
                   3    0,5            1
                   4    0,5            1
                   5    0,5            1
                   6    0,5            1
                   7    0,5            1
                   8    0,5         1,25
                   9    0,5         1,25
    XXI            1      1          1,5
                   2      1          1,5
                   3    1,5          1,5
    XXII           1      1         1,25
                   2      1         1,25
    XXIII          1      1         1,25
                   2    0,5         1,25
                   3    0,5         1,25
    XXIV           1      1         1,25

Thèmes fixés par l'avenant No 1 de janvier 1994

                                       INCIDENCE de
    THEME         REFERENCE   INDICE   gravité ou
                                       d'inutilité
                                        médicale

    I                1           1          1,5
                     2           1          1,5
    II               1         1,5          1,5
                     2         1,5          1,5
    III              1           1            1
                     2         1,5          1,5
    IV               1           1            1
                     2           1          1,5
                     3           1          1,5
                     4           1            1
    V                1           1          1,5
                     2           1          1,5
                     3           1          1,5
                     4           1          1,5
    VI               1           1            1
                     2           1            1
    VII              1         1,5            1
                     2         1,5         1,25
                     3           1         1,25
                     4           1            1
                     5           1         1,25
                     6           1            1
                     7         0,5            1
    VIII             1         0,5            1
                     2           1            1
                     3         0,5            1
    IX               1           1            1
                     2         1,5            1
                     3           1            1
    X                1           1          1,5
                     2         0,5            1
                     3         0,5            1
    XI               1           1         1,25
                     2           1         1,25
                     3           1         1,25
    XII              1           1          1,5
                     2           1         1,25
    XIV              1         1,5          1,5
    XV               1           1          1,5
    XVI              1           1            1
                     2           1         1,25
                     3         0,5            1
    XVII             1           1         1,25
                     2           1         1,25
                     3           1         1,25
    XVIII, XI-XX     1           1          1,5
                     2         0,5            1
                     3         1,5         1,25
                     4         1,5         1,25
                     5           1         1,25
                     6         1,5         1,25
    XXI              1           1            1
                     2           1            1
                     3           1          1,5
                     4         1,5          1,5
    XXII             1         1,5          1,5
                     2           1          1,5
                     3           1          1,5
                     4           1          1,5
                     5           1          1,5
    XXIII            1           1         1,25

III. - LISTE DES THEMES POUR 1996

(1) Vaso dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, dans la symptomatologie d'une insuffisance circulatoire cérébrale.
(2) Veinotropes.
(3) Médicaments antidépresseurs.
(4) Normolipidémiants.
(5) Antibio-prophylaxie en chirurgie.
(6) Infection urinaire en pratique courante.
(7) Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs.
(8) Stérilité du couple.
(9) Hématologie en pratique courante.
(10) Asthme.
(11) Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire.
(12) Appendicite.
(13) Chirurgie du canal carpien.
(14) Césarienne.
(15) Sérologie de l'hépatite virale.
(16) Oxygénothérapie de longue durée chez les insuffisants respiratoires chroniques.
(17) Masso-kinésithérapie dans les lombalgies communes, le maintien de l'autonomie des personnes âgées, le syndrome fémoropatellaire, les suites d'une méniscectomie.
(18) Examens biologiques au cours de la grossesse.
(19) A.I.N.S.
(20) Endoscopies digestives hautes et basses.
(21) Anti-ulcéreux.

##### Modifications du texte de la convention médicale

##### Article 2 - Modifications du texte de la convention médicale

1. Paiement des honoraires. - Dispense d'avance des frais.

L'alinéa 1 du point c du paragraphe 2 de l'article 7 de la convention est modifié comme suit:

"L'assuré peut régler le médecin de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, au moyen d'un titre de paiement appelé titre- médecin. Cette modalité est applicable aux cas suivants:

"Actes de spécialités dont le coefficient inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (ou la somme des coefficients pour les actes effectués au cours d'une même séance) est égal ou supérieur à:
"- 50 pour les actes en K, KC ou Ke;
"- 70 pour les actes en Z ou ZN."

2. Composition du Comité médical paritaire national

Le paragraphe 1 (Composition) de l'article 30 est modifié comme suit:

L'alinéa 3 est supprimé.

L'alinéa 4 est remplacé par:

"Le nombre total des sièges de cette section est fixé à huit;
"Chaque syndicat représentatif, d'une part, des généralistes et, d'autre part, des spécialistes, signataire de la présente convention, bénéficiera d'un siège;
"Le nombre de sièges restants est attribué sur la base des derniers résultats aux élections aux unions professionnelles de médecins, en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées au niveau national, divisé par le nombre de sièges restant à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant à la plus forte moyenne. L'attribution de ces sièges est révisée à l'occasion de chaque élection aux unions professionnelles dans le délai d'un mois suivant la proclamation de ses résultats."

3. Composition des commissions conventionnelles paritaires locales.

Le paragraphe 1 de l'article 32 (Composition) est modifié comme suit:

Section professionnelle:
L'alinéa 1 est supprimé.
L'alinéa 2 est annulé et remplacé par:
"Le nombre total de sièges de la section est fixé à huit, soit quatre représentants des généralistes et quatre représentants des spécialistes. La répartition des sièges s'effectue dans les conditions définies ci-dessous:

"- chaque syndicat représentatif, d'une part des généralistes, d'autre part des spécialistes, affilié à un syndicat signataire de la présente convention et régulièrement constitué au plan départemental, bénéficiera d'un siège;

"- le nombre de sièges restants est attribué sur la base des derniers résultats aux élections aux unions professionnelles de médecins, en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées dans chaque département, divisé par le nombre de sièges à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant à la plus forte moyenne. L'attribution de ces sièges est révisée à l'occasion de chaque élection aux unions professionnelles dans le délai d'un mois suivant la proclamation de ses résultats."

Section sociale:
Les alinéas 1 et 2 sont supprimés et remplacés par:
"La section sociale comprend huit sièges répartis comme suit:
"Quatre pour la C.P.A.M., deux pour la M.S.A., deux pour la C.M.R."

4. Formation médicale continue.

Les alinéas 1 et 2 de l'article 26 de la convention médicale sont modifiés comme suit:

"Le financement de la formation médicale continue conventionnelle, assis sur un prélèvement calculé à partir de la masse des honoraires médicaux et constituant la contribution conventionnelle des médecins est géré exclusivement par les syndicats médicaux signataires, étant précisé que la formation des représentants des médecins à la vie conventionnelle relève de la contribution conventionnelle des médecins.

"Le taux de cette contribution est fixé à 1,60 pour 1.000 de l'ensemble des honoraires opposables perçus par le médecins exerçant sous le régime de la convention au titre de la pénultième année. Elle est versée par les caisses nationales à l'organisme gestionnaire désigné par les syndicats médicaux signataires. Ce versement s'effectue chaque année par douzième, ses modalités étant précisées par une convention entre la C.N.A.M.T.S. et l'organisme gestionnaire précité.

"En l'absence d'accord unanime des syndicats signataires sur la désignation de cet organismes gestionnaire, celle-ci s'effectue à la majorité desdits syndicats, chacun d'entre eux disposant d'une voix par catégorie de médecins - généralistes ou spécialistes - pour laquelle il est reconnu représentatif.

"Pour chaque caisse nationale, l'assiette au deuxième alinéa est prise en compte à hauteur de la part respective que leur régime représente dans les dépenses d'assurance maladie au titre des honoraires médicaux."

L'article 27 de la convention est modifié comme suit:

Les termes: "fonds d'assurance formation de la profession médicale" sont remplacés par: "l'organisme gestionnaire visé à l'article 26".

L'article 28 de la convention est modifié comme suit:

Les termes: "fonds d'assurance formation de la profession médicale" sont remplacés par: "l'organisme gestionnaire visé à l'article 26".

Fait à Paris, le 27 janvier 1995.

Signataires:

Le syndicat des médecins libéraux;
Les caisses nationales d'assurance maladie;
La Confédération des syndicats médicaux français;
La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole;
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes;
Les organisations syndicales représentatives des médecins généralistes;
Les organisations syndicales représentatives des médecins spécialistes.

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